朱恒鹏“先看病后付费”应是医改水到渠成的结果

　　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，“先看病后付费”其实是一个包含多方面问题的复杂制度，与其说这是一种医疗改革的制度，让所有人对这项制度抱有不切实际的希望，并要求尽快铺开，其实并不正常，“先看病后付费”应该是医疗改革水到渠成的结果。如果过分强调其手段性，“先看病后付费”就真的成了一个美丽的谎言了。

　　先看病后付费不能全面推行的原因很复杂

　　朱恒鹏认为，“先看病后付费”其实是一个相当复杂的问题。

　　首先我国的医保统筹是以县为单位，北京、上海等大城市则以市为单位，如果说先看病后付费是指医保要即时结付的话，统筹区域内住院应该能够尽快做到，但是异地就诊,的确存在异地结算的困难。而从具体执行面向的人群来说，地方医保统筹定点医院范围内看病的患者可以分为三个群体：第一个群体是押金对其并不存在压力的，先付费与后付费对这部分人的影响并不大；第二个群体是家庭经济困难，交不起押金的，后付费对这部分人影响大，受益最多，但其中会有一部分人出院时可能也交不起自费部分；第三个群体则是有经济能力但恶意拖欠者，这就是社会征信体系需要解决的问题。

　　目前全国试点包含20多个省市的地方统筹的医院。朱恒鹏认为，既然都在地方统筹的范围内，问题出现在后两个群体上，第二个群体经济困难，无力偿付医药费，对于这部分人如何遵守“先看病后付费”的协议，就涉及到医疗救助制度的问题。理想的状况应该是医保承担一部分，救助解决一部分。但也不能完全放开看病，因为不可能所有人生了病都到“协和”去，这似乎是在说“穷人就要受约束”，但也不能说“穷人就不需要受约束”，朱恒鹏说，医保就是做基本的医疗和保障。

　　医疗救助往往是应该得到救助的人得不到救助

　　朱恒鹏表示，从医疗救助制度来说，这些年政府投入很大，但医疗救助和所有的救济、扶贫制度一样，最大的问题不是钱，而是如何保证最需要的人得到救助。这个制度构架非常困难，弄不好就是钱花了，但该拿的没拿到。社会制度发达的美国、欧盟在这个问题上也做得很不好。这是一个社会管理能力的问题，欧盟有报告显示，将2欧元的救济款送抵到救助对象手中，花费的寻人、核实等支出的费用是7-8欧元。相当比例的扶贫对象，往往是那种连寻找救济的能力都没有的人。

　　朱恒鹏说，对于像中国这样的发展中国家，不仅是财富上短缺，经济发展水平不够，社会管理能力也比较弱。与“先看病后付费”配套的救助制度应该发展到该被救助的得到救助，而不该得到救助的不该、不能也不愿得到救助的程度。

　　先看病后付费是一个结果，而不是改革的手段

　　有媒体民调显示，有超过9成的民众对“先看病后付费”这种制度充满了期待，并寄望以此解决看病难的问题。根据济宁的发展模式，的确大大降低了民众的看病负担，在全国20多个城市也开始试点，针对如此之高的民众期待，朱恒鹏则认为民众对此期待过高。

　　朱恒鹏表示，这个制度是结果。目前舆论对此的关注实际上没有关注到重点。要达到“先看病后付费”的结果，首先是经济发展水平要达到一定的程度，医疗改革也要跟上。先看病后付费，怎么说其实不重要，这种说法与医药分开一样，只能是改革的结果,而很难作为改革的手段.。

　　要想全民医保，首先是钱哪里来？不管是医保支付，还是财政支付，还是老百姓来买单，差别只在于是缴纳医疗保险还是纳税。

　　朱恒鹏说，当然不是说这个事情不该做，而是说对这件事情不要过度兴奋，这是各方面改革的结果。改革的重点还是医疗服务体制改革。

　　想要“先看病后付费”，可以从医保即时结付做起。

　　各类配套改革措施的不完善让朱恒鹏对于“先看病后付费”并没有什么期待，而是主张做些能做的措施。

　　首先就是推行统筹范围内的医保即时结付。同时推进个人的征信体系，包括医保卡、身份证、驾驶证等个人信息的联网查询。而针对治病出院后不结账、治病没治好就不付费的情况也要有必要的措施。

　　在做到在统筹区域内医保即时结付时，患者出院时只需要支付自费部分，朱恒鹏表示即时结付制度两三年内就能够实现。但他认为，在统筹范围内的定点医院住院，也需要交押金，但是不需要全额交押金，而是只缴纳自费部分的押金，比如医疗费用是1万元，医保支付70%，那么押金就只需要3000元左右。

　　社会医保只能保基本，社会福利过头就会养懒汉

　　而对异地结算问题，朱恒鹏表示可以加快进度，但是应该发展商保经办医保跨越统筹区。但社会医保就是做基本的医疗和保障。国家应该在基本方面有个统一的基本水平，以后推行异地结算问题也不大，超过基本水平以上的，应做成补充医保，由商业保险公司经办跨区结付，但需要时间。这样百姓在统筹区域内大部分看病不用交钱，少部分要交押金。而涉及到大病，由商保经办。最终达到的目标是：所有的人能看得上病，看得起病，但不是所有人都享受最好的医疗服务。

　　一个社会的福利制度一旦过了，就会养懒汉，美国人不支持全民医保，也有这个原因在内。

　　朱恒鹏最后强调，无论怎么说，“先看病后付费”都是一个结果，如果经济发展和社会改革不配套，去强调其手段性，“先看病后付费”就真的成了一个美丽的谎言了。

　　朱恒鹏：中国社科院经济所公共政策研究中心主任，长期关注中国医疗改革