赤峰破解大病致贫难题

引入商业保险参与经办新农合

本报记者 赵杰 ■田大庆

    81岁的孙桂枝老人是内蒙古赤峰市喀喇沁旗牛营子镇仓窑村的村民，去年3月因脑出血住进了赤峰市医院，为给老人治病，子女们花光了全部积蓄，又向信用社贷款10万元，住院71天，花了21．86万元。正在全家人陷入困境之时，赤峰市商业保险参与经办新农合项目于2012年5月正式运行，且从2012年1月1日起计算，从此，赤峰300多万参合农牧民再也不用担心大病看不起了。孙桂枝出院时，除了新农合给报了6万元，商业保险机构还向其支付了10．13万元的大额报销款，贷款立即还清了。
    然而，这项万民称赞的民生工程，在运行一年之后，不得不暂停脚步，进入方案调整期。究竟遇到了什么困难，如何破解难题？近日，中国经济时报记者来到赤峰市，全面了解这一创新服务项目的实施情况。
学习借鉴“湛江模式”
    赤峰市在内蒙古作为试点地区率先推行商业保险参与经办新农合源于对湛江模式的思考。2010年10月末，赤峰市市长王中和（现任市委书记）指示卫生局、医保局和中国人民健康保险赤峰中心公司 （以下简称：赤峰人保健康）专门到湛江做了一次考察。同年11月初，王中和亲自到湛江考察，并做出批示：赤峰要借鉴湛江的模式和经验，在赤峰推广湛江模式。
    赤峰市新型农村牧区合作医疗管理办公室（以下简称：赤峰合管办）主任毕书峰告诉中国经济时报记者，赤峰属于经济欠发达地区，总人口460万，农牧民340万，参合农牧民310余万，超过全区参合人口的1／4。新农合制度实施以来，广大农牧民群众的看病就医有了基本保障，但是受新农合保障水平还较低的制约，患大病的农牧民群众新农合补偿后的医药费用支出负担还很重，因病致贫返贫现象时有发生。这个问题受到社会各界的普遍关注，各级人大代表、政协委员积极建言献策，市委、政府要求出台切实可行的政策措施予以解决。经过一年筹备，赤峰市大胆创新，丰富和拓展了已有的湛江模式，在实现了新农合市级统筹的基础上引入商业保险参与经办新农合大额和外伤工作，于2012年1月5日正式与赤峰人保健康签约。
    赤峰人保健康的总经理吴发说，人保健康是在适应国家医疗保障体系建设这一条件下成立的，公司主营业务是与国家医疗保障政策配套、受政府委托的商业健康保险业务，公司坚持政府主导、保本微利的原则，积极服务于新医改，在新农合政策的框架下开展工作，不同于其他商业保险。
破解大病致贫难题
    据赤峰合管办主任毕书峰介绍，2012年赤峰市新农合人均筹资标准290元，其中农牧民个人缴费50元，在实现新农合市级统筹、不增加农牧民负担、不降低新农合待遇的基础上，人均提取10元，共计3146．06万元，用于购买大额医疗补助保险，同时将参合农牧民外伤等意外伤害的住院费用补偿按照新农合报销比例由商业保险公司支付和参与经办，使住院补偿封顶线由2011年的8万元提高到20万元，与赤峰市城镇职工基本医疗保险的补偿封顶线拉平。
    确定参与经办新农合之后，赤峰人保健康专门打造了一支60人的专业队伍，向市、旗县区两级新农合管理办公室派驻工作人员，与各级合管办合署办公，负责核保、理赔、报表统计等工作；向二级以上定点医疗机构派驻驻院代表，负责参保人员的身份核查，检查用药、诊疗情况，做好现场报销、信息收集、资料传递、政策咨询等工作；此外还承担对参合人员市外就诊、外伤诊疗的核查和对医疗机构诊疗行为的日常监督。达到了一站式服务，现场直补、即时结报。
    据毕书峰介绍，2012年全市共有170．54万人次的参合群众受益，享受到大病政策的有2947人，其中总报销达到20万封顶线的20人。大大减轻了大病患者的灾难性医药费用负担，因病致贫问题得到进一步解决。
    赤峰合管办副主任李有波告诉本报记者，赤峰市引入商业保险参与经办新农合的政策与之后卫生部、保监会、财政部、国务院医改办出台的 《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，以及国家发改委、卫生部等六部委出台的 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》基本吻合，并且赤峰等地区的经验为以上《意见》的出台提供了参考。
    然而，引入商业保险之后，始料不及的问题随之出现。赤峰合管办主任毕书峰说，最主要的问题就是在政策刺激下就医需求大量释放，有了大病保险，农牧民看病敢花钱了，导致补偿费用爆发式地增长。
    赤峰人保健康总经理吴发告诉记者，参与经办新农合一年以来，人保健康出现了政策性亏损，但这些钱都是用在了老百姓身上，老百姓受益了，也值了。
完善政策风险共担
    人保健康虽然出现了政策性亏损，但所有工作人员并未停下脚步。在赤峰市医院新农合大额、外伤窗口，记者看到，宋丽萍和安丽丽两位驻院代表依然在忙碌着，查房、登记，一切按部就班。
    赤峰合管办和人保健康一致认为，新农合购买大额医疗补助保险、引入商业保险机构参与经办通过一年的运行，进一步放大了基本医保的保障效用,强化了日常监管，提升了管理效率，初步形成了新农合基金增效率，参合农牧民得实惠，医疗机构得发展，商保业务得拓展，政府工作得民心多方共赢的有利局面。既掌握了基础的经验数据，又在实际工作中发现了诸多不足和薄弱环节。今年，他们通过对基础数据进行科学合理的测算，将本着收支平衡、保本微利、风险共担、持续发展原则来细化政策措施，强化监督管理，进一步完善参与经办新农合的管理体制和运行机制。目前，基本政策已经制定出来了，亏损在5％以内，由保险公司来承担，亏损5％以上，由双方共同承担；赢利不能超过5％，超过部分要返还到基金里，建立大病风险应急调节基金，首先用于弥补今后大病保险资金的风险。如果大病风险应急调节基金不足时，由新农合和商业保险机构各承担50％；其次用于传染病疫情暴发、突发事件应急处置等不可抗力因素造成参合患者大额住院费用的理赔。