保险理赔要建立起公平博弈机制

意外事故导致烧伤、交通事故导致脾脏摘除，按理来说，如果这类受伤者在保险公司投保了投保了意外伤害保险，就可以得到保险理赔。但现实情况是，保户能不能得到保险公司的赔偿，却要看保险公司的“脸色”，碰到好说话的就在法院调解下通融性地赔一点，碰到难说话的就分文不得。据北京市朝阳区法院统计，在近3年该法院审理的此类案件中，约70%的案件均因为保险公司不接受法院的调解而致使保户得不到任何赔偿。（5月19日《新华每日电讯》）

保户得不到赔偿，据说是因为目前保险业执行的《人身保险残疾程度与保险金给附比例表》已经严重滞后，不符合今天的实际情况。这个《比例表》是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后要求继续使用。而《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项，这些项目主要集中在肢体残疾，但相对于现代职业风险的增加，《比例表》14年未修订，内容显得过于滞后，其中关于最高给付比例的规定也过于原则。这个《比例表》本来是了让保户受到意外事故伤害后有理赔的依据，但在实践中，它已经演变为保险公司拒绝赔偿、约束保户的手段，只要在《比例表》中找不到明确的对应条款，保户是否能得到赔偿就全看保险公司是否有菩萨心肠了。因此，专家发出呼吁，希望有关方面修改这个14年前的“老章程”，让其与发展了的现代职业风险相匹配。

社会职业形态已经发生了很大的变化，保险业却沿用着14年前的《比例表》，以不变应万变，这当然容易造成一大批出现意外伤害的保户得不到赔偿的现实尴尬，对这个“老章程”进行修订也很有必要。但是，目前保险理赔出现的这个情况，其实是长期以来我国出于发展金融业的需要，在政策上偏向于支持保险企业，对保户设置了过多约束性条件所造成的。保险业在改革开放以来一直是政策面上大力促进的一个行业。14年前制订的《比例表》，本身就在条款设置上偏向于维护保险公司的利益，即使在当时，保户要根据这份《比例表》得到理赔就要大费周章，更不要说14年过去了，这样一份《比例表》已经根本不能适应市场实际状况了。但是，如果在决策部门的指导思想上仍然以支持保险公司发展为先决条件，那么，即使《比例表》得到了修订，它必然仍会出现对保户限权的诸多条款，部分保户的问题固然可以得到解决，但就整体来说，保户要得理赔，仍然会面临重重困难。

这种状况，已经连一些保险公司自己都看不下去了，在实际理赔过程中，它们会参考其他文件适当放宽赔偿。但是，要让保户得到保险赔偿，让他们的保险物有所值，不能寄托于部分保险公司道德良心的弘扬，而是需要建立起让保险公司与保户公平博弈的市场机制，也就是说，让保险业走上市场化的道路。保险公司是一个商业机构，追求商业利益，在理赔过程中尽可能地挤压保户利益，做大自己的商业利润，是其本能所在。因此，要改变目前这种保户必须看保险公司“脸色”的现状，关键在于在承认保险公司这种商业本性的同时，赋予保户有更多的话语权，让双方具备公平的博弈条件。

具体来说，对于意外事故伤害险，不必以一纸《比例表》来“一统天下”，而是可以采取市场化的方式，让保户和保险公司在充分博弈的基础上自行约定赔付标准，包括赔偿的范围和赔偿费率，都可以用市场机制来加以规范，如果保户愿意缴纳更高的保费，他就可以获得更优渥的保险保障。说到底，《比例表》无论制订得怎样周密，它毕竟是一份格式合同，不可能穷尽千变万化的意外伤害事故，因此，用这样一份文件来规范理赔市场，必然是有利于保险公司钻空子而不利于保户完整地维护自己的权利的。

说到底，这种市场化的理赔机制不仅有利于保户获得保险保障，对保险公司来说也是有利可图的。保险公司可以根据保户的不同需求，开发设计出更多的意外险保险品种。同时，保户在与保险公司订立保险合同时如果提出的权益要求很高，他必然需要为此支付更多的保费，从而为保险公司开拓出更丰富的利润来源。

（新京报，2013年5月21日）