李芃控费失当危及医保制度

本报记者 李芃 上海报道

不恰当地层层分解医保额度指标，正把总额预付制度推向绝境。

今年2月底，北京协和医院急诊科女医生于莺在其实名认证的新浪微博上称，收到医院同行的微信，截图显示该院向全体医师下达指标，每位医保病人的诊治定额为10500元，超支将由科室和个人承担。

据记者了解，这种情况已相当普遍。这意味着对医保指标的逐级分解已经从医方走向了患方，它所造成的后果远不止于推诿患者。

“这在一定程度上把住院统筹基金分解成了个人账户模式，从而消解了医保统筹基金的风险分散功能，医生和患者面临的风险骤然增大”，中国社科院经济研究所公共政策中心主任朱恒鹏直指其对医保制度的釜底抽薪之弊。

根据人社部去年11月发布的［2012］70号文，今年将全面实行基本医保总额控制。上述失当操作带来的系统性风险已经进入高层视野。卫计委某副司长19日证实，简单粗暴的分解指标做法已受到批评，国务院医改办正在研究解决这个问题。

致命风险

自人社部2011年在上海等全国7个市/自治区推行医保总额预付试点以来，分解医保额度指标的做法就屡见不鲜，从一个统筹区的总盘子到各家医院乃至各个科室和医生，这一链条逐级往下延伸。

由此带来的推诿患者也日益频繁地见诸报道，尤其是在医保结算年度的末尾，矛盾尤其激烈。其中最为典型的当属2012年2月底上海发生的“秦岭事件”：市民秦岭因为其肺癌晚期的父亲不断被推诿，两个月内换了五家医院，不得不提笔给时任上海市委书记俞正声写信，希望能有一家医院让其生命垂危的老父免于奔波之苦。

而前述于莺大夫的微博显示，如今分解医保控制指标有了新的“玩法”：把科室或医生的指标进一步细分，精确到控制每一位患者的花费。

广州某三甲医院的一位主治医师告诉记者，当地很多大医院都这么做：各科室把分到的医保额度按年度或季度均摊，除以相应时期的患者平均数量，就得到每位患者的指标数，他的科室患者人均医保额度为1万元。

上海一些三甲医院也有类似做法。全国第十二届政协委员、复旦大学附属中山医院主任医师葛均波3月8日告知本报，他所在的心内科每位患者的医保定额是2.2万元。

上述做法主要针对住院患者。“门诊上每张处方都有计算机实时监控金额，超过就不能开出去”，上海最大的三甲医院瑞金医院院长朱正纲介绍。

同样是导致推诿患者，把医保指标分解到患者后果更严重。“以前是到结算周期末尾，推诿比较集中，现在是只要看到重症患者就想推诿”，葛均波毫不讳言，这使得医院总体上倾向于收治病情较轻的患者，很明显优质医疗资源未能物尽其用，从全社会范围看这是一种福利损失，也加剧了患者和医院、患者和医保的冲突。

朱恒鹏指出，这种做法最致命的缺陷还在于：完全背离了医保制度赖以存在的大数法则。一个三甲大医院一般1000多名医生，一年接待6万-8万名住院患者。相比之下，细分到每个患者的资金池比分解到每个医生的更小，所以越往下分越危险。“这已经失去医保统筹基金的意义，类似于个人账户了”，朱恒鹏说。

根在公立医院改革

记者询问广州、上海、江苏等地医保管理人士获知，虽然没有下达过文件，但人社部门明确反对任何分解医保总额控制指标的做法。

“人社局开会时曾要求，不能分解医保指标”，广州市医保局副局长何继明3月12日晚接受本报电话采访时称，但此类做法难以监管，医保部门只能根据患者的投诉去进行调查。

何继明介绍，为了平衡总额预付带来的控费压力，广州医保局设计了多种补正机制，比如大额费用评审、重症监护病房（ICU）3倍定额等。这或被医院视为对分解指标的默许。

“分解总额是必然的”，上海一位医生出身的医院管理者告诉记者，这样做最简便，除此之外也没有更好的办法。

而医保对此也无意过多干涉。上海某区级医保管理中心的人士认为，既然搞了总额预付，怎么控费就是医院自己的事情，只要患者的合理权益未受侵害，医保只须严格执行“节余自留，超支分担”。

他介绍，为了不让医院找借口分解医保预付指标，上海医保部门已逐渐淡化了对门诊次均费用的考核。

但也有地方医保部门索性以次均费用指标为抓手，助推医院严格执行总额控制指标。记者所获深圳市医保部门与医院签订的医保付费合同就明确规定：乙方住院次均医保总费用标准为12515元，其中普通住院次均医保费用标准为7927元。

朱恒鹏指出，医保总额预付制度不适宜在医院层面实施，世界各地也没有这样的先例。

“退一万步说，如果总额预付仅止于医院层面，还是可以在全院范围内调节病种和病情的波动。也就是说如果院长不把指标分下去的话，总额预付的弊端还会小些”，朱恒鹏说，目前普遍的层层分解总额，反映出公立医院院长图省事不图省钱，背后的原因是公立医院的院长选拔机制和激励约束机制出了问题。

一方面，院长不是职业经理人，对精细化管理可能并不在行；另一方面，公立医院的法人治理不健全，根据事业单位财务管理的有关规定，医院的节余自留无法分配，这就使医保新型付费机制的效果大打折扣。

此次新医改中，医保付费方式改革曾被寄予厚望。自2011年底开始，卫生部就把控费放到很重要的位置。当时的共识是付费方式改革搞好了，就能倒逼公立医院搞好。而随着推诿患者造成的矛盾加剧，人社部门对此也持谨慎态度——在前述［2012］70号文中，意思不尽相同的“总额控制”取代了“总额预付”。

朱恒鹏指出，如果医疗服务供给体系不完善，医保付费机制其实很难发挥作用，在改革中医疗服务供给体制是更为基础的，“如果供给体制没有形成分级诊疗，没有竞争性，其它的都谈不上”。