扩大商业健康险定义外延 国务院发文提速健康险发展

　　国务院下发“新国十条”(全名《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》)3个月后，11月17日，国务院办公厅再发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(下称“意见”)。

　　《意见》实施的目标是，促进商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。到2020年，中国要基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。

　　“意见扩大了商业健康险的定义外延，一方面将现在主要靠报销型的产品扩大到了前端健康管理和养生护理，另一方面增加了医疗责任险等范围，并且鼓励为健康科技产业融资提供支持。”17日，一位大型寿险公司内部人士对21世纪经济报道记者分析，“这些都扩大了现在国内健康险经营机构的工作职能范围。我们理解的是国务院希望通过商业保险这支‘市场化杠杆’多方面促进深化医疗改革进程。”

　　而商业保险机构承办城乡居民大病保险、经办地方政府各类医疗保险的深度和广度仍在不断推进。“现在大病保险已经覆盖超过6亿人口，明年有望实现全国全覆盖。”一位接近保监会人士对21世纪经济报道记者称。

　　而从10月下旬开始，保监会已联合各地30个保监局开始对全国展开大病保险检查工作，从前期地方政府招投标，到合同签订、财务核算以及后期理赔服务，对目前参与大病项目的十几家保险机构各地方部门做全面检查。

　　此外，21世纪经济报道记者从权威渠道获悉，保监会相关部门目前正在制定大病保险五大监管制度，并将细化和完善2013年初推出的大病保险业务暂行管理办法。

　　“监管制度将在例如在独立核算、服务标准等相关规定上有更细化的规定。”上述人士透露，预计该制度将于今年年底或明年年初完成并推出。

　　“但要深入健康产业，保险公司能发挥多大作用，能怎么做，各家还在探索。当然我们希望能像个人税收递延型养老保险试点一样给健康险同等的税优政策，这在健康险产品的推动上会起很大作用。”上述大型寿险公司人士说。

　　《意见》亦要求完善健康保险有关税收政策。主要为研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策;落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。

　　另外，该意见鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司。21世纪经济报道记者了解到亦有不少非金融业的社会资本在排队申请健康险专业保险公司牌照，“太保安联健康险公司近期内不出意外会开业，专业型保险公司肯定还会再批，但如何通过监管制度保证专业型保险公司做专业的事，保监会会越来越关注。”一位接近保监会人士对21世纪经济报道记者说。

　　《意见》中提出，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

　　健康险概念外延

　　意见中将商业健康保险最新定义为：由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。

　　实际上，这两年部分保险机构已经在做健康产业与保险融合的探索，例如泰康人寿计划建立康复医院，与中日友好等医院签订战略合作等，再例如新华人寿在两年内建立了13家健康管理子公司积累客户资源等。

　　“新华保险目前这十几家健康管理子公司，大多数积累的中高端客户，我们还没有把他们直接与保险产品对接，只提供体检服务。争取明年底会增加到20家健康管理公司。”一位新华保险内部人士对21世纪经济报道记者称。

　　新华保险计划在全国省会城市建立健康管理公司，为其客户提供体检等服务，“未来会增加护理、协助医疗，甚至与养老对接等功能。一个是我们需要时间去与医疗资源做对接和整合，另一个是客户对新华这个品牌的认可度还在慢慢培养，并不着急这两年的客户转化率。20家子公司并不够，还会与其他大型体检机构合作增加网点。”上述人士透露。

　　全新的健康险定义加大了保险机构的职能范围，除了研发更多药品不良反应、失能收入损失、中医药养生等新产品外，保险机构还需要提高医疗执业保险覆盖面，以及在支持健康产业科技创新上发挥作用。

　　提高医疗执业保险覆盖面是指，发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系。

　　支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

　　支持健康产业科技创新是指，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。

　　大病保险监管制度

　　配合国务院下发的健康险意见，保监会近两年将加大对大病保险和经办业务的推动力度，其中包括制度的完善和覆盖面的拓展等。

　　《意见》中对大病业务的基金安排、招投标规范等做了明确要求。“要认真总结试点经验，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，在全国推行城乡居民大病保险制度。”

　　同时，《意见》要求规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。

　　在经办服务方面，意见要求加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。

　　规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。要综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。

　　此外，意见称要利用商业健康保险公司的专业知识，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。

　　在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。