“先诊疗后付费”是否可行

“开展先诊疗后付费模式试点”，2013年又一次被写入卫生部年度工作要点。2月18日，卫生部提出今年将全面推行“先看病后付费”制度。但2月19日，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉补充表示，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，因为受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内还无法全面推行。

1、目前我国推行“先看病后付费”就诊模式是否已经具备一定的基础和保证支撑？（如城镇职工、居民医保参保率、新农合参合率、医院新农合报销比例等的覆盖率或保障水平是否已满足开展此模式的条件。）

我们需要将医疗费用划分成几个部分来分析。首先，对于医保报销的部分，如果病人在医保报销范围内的当地医疗机构看病，可以采取由医疗机构直接向医保部门报销，而取消让病人先垫付的做法。如果病人跨地区看病的话，便只能由病人先垫付，然后向自己居住地的医保部门报销。由于我们国家目前医保直接包括的地区还比较狭窄，一般在市、县的范围内，而医疗资源又集中在大城市内的三甲医院内，因此会出现相当多的跨地区求医、从而病人需要自己垫付的情况。

需要指出的是，即使对于当地病人医保范围内的医疗费用支付，从病人垫付改变为取消病人垫付，由于减轻了病人垫付的费用负担，也会对医保费用指出的增加起到刺激作用。这种情况在北京已经出现。因此医保管理机构对于医保费用管理的压力将会增大，而对于一些已经出现医保费用紧张的地区来说，其挑战性就更大了。

其次，对于一些事先已经知道需要由病人承担的医疗费用部分，仍然可以让病人先支付再看病。例如，门诊挂靠费（或医疗服务费）中的病人承担部分。

因此。“先看病后付费”的关键部分在于那部分事先无法目前数量的医疗费用部分，例如住院费、检查费、手术费等。在信用制度健全的情况下，可以参照旅馆服务的做法，将病人的信用卡信息事先记录下来，然后在服务结束后由病人结账支付应当承担的部分。因此，信用制度是否健全是推行这部分医疗费用“先看病后付费”的基本条件之一。

 2、此模式要想全国范围内推广，要解决的关键问题是什么？对于目前推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，绝大多数是县级以下的基层医院，鲜见有大中城市的医院推行这项公共政策的现状，您怎么看？

    除了健全信用制度外，关键是要解决医院面临的坏账风险问题。在先付费后看病的情况下，将一部分确实没有支付能力的病人挡在了门外。而当推行“先看病后付费”的方式时，这部分病人中的一部分有可能采取先治疗再说的办法，从而最后无法支付需要承担的医疗费用。这是一个社会问题，完全由医疗机构来承担这部分社会问题，有可能会拖垮一些医疗机构。当然，从非营利性医疗机构享受免税待遇，应当承担一些社会公益性服务的角度来看，这些医疗机构应当承担部分责任。

    可以采取的对策包括，有地方政府建立一个医疗机构风险基金，来承担一部分医疗机构出现的坏账。基金资金的来源可以包括政府投入和医疗机构的贡献。医疗机构可以将收入的一个比例（例如2%）交给风险基金，最后根据每个医疗机构发生的坏账情况来弥补一定的比例（例如坏账的70%）。

    至于目前大多数是基层医院推行，这很可能与基层医院发生的医疗费用数额相对较小，从而坏账的风险相对较小有关。

3、推广“先看病后付费”的模式对医院的管理建设提出了怎样的要求？该模式在推广过程中存在什么样的问题，请谈谈您的建议或看法？

    这对医院的管理提出了更高的要求，包括了解和管理病人信用信息的能力，了解病人经济状况的能力，向医保直接报销的能力，向病人收款和讨债的能力，与医疗风险基金打交道的能力等。

    可以采取分步骤、分地区推进的办法，例如，将医保报销部分先推进，在条件具备的地区或医疗机构内先推进。然后总结经验，逐步扩大。

      《医药经济报》记者林琳采访