简政放权才能释放医改红利

刘汉卿

自2009年启动新医改以来，政府把建立覆盖全民的基本医保网作为最大抓手，三年新医改新增投入超过1.5万亿，迅速让医保覆盖了13亿人口，建立了全世界最大的医保网，让人民群众普遍享受到了医改的“红利”。

加大政府的投入固然重要，但考虑到财政投入的有限性，仅靠增加投入的医改是不可取的，也是不可持续的。所以，进一步释放医改的红利，重点要围绕创新体制和机制做文章。

突破口在哪里？我认为，当务之急是革除药品加价率管制这一弊政。之所以这样说，一是因为现行的药品加价率管制政策违背基本的经济规律，导致了药价虚高、回扣泛滥、医保资金浪费严重等十分突出的社会问题；二是因为取消药品加价率管制这一改革既不需要患者也不需要政府多掏一分钱，只要“简政放权”，就可以解决当前医改所面临的突出问题，而且可以为进一步的改革奠定基础，创造条件，是牵一发而动全身的改革，包含着巨大的改革红利。

什么是药品加价率管制政策？在计划经济时代，我国政府一直对公立医疗机构的药品采购价、加价率和零售价进行三重管制，公立医疗机构在政府确定的药品批发价基础上加价15%作为零售价，这种管制在计划经济条件下是正常的，也是有效的。进入市场经济时代后，我国政府通过集中招标和加价率管制这两个政策继续对公立医疗机构的药品采购价、加价率和零售价进行三重管制，公立医疗机构必须按照政府主导的药品集中招标所确定的中标价采购药品，零售价在中标价的基础上执行顺价加价15%(加价率为15%)或者零差率(加价率为0)的加价率管制政策，结果导致了药品回扣泛滥成灾，大处方、滥用药等日趋严重，医患关系日趋紧张等一系列严重问题。

几乎完全相同的管制政策为何会产生截然相反的结果呢？根本原因在于我国经济社会实现了从计划经济体制向市场经济体制的大变革，源于计划经济体制的价格管制政策与以自由竞争为核心的市场经济体制存在着不可调和的矛盾。

第一，在顺价加价15%、零差率等药品加价率管制政策下，“采购价格越低、获利越多”这一正常的采购规则并不适合医疗机构的药品采购，医疗机构没有降低药品实际采购价的动力，而且医生拿回扣并不损害医院的药品收益，导致医院的药品采购是“只选贵的，不选对的”且对医生收受药品回扣视而不见。

第二，在顺价加价15%、零差率等药品加价率管制政策下，虽然采购药品、采购谁的药品是由医疗机构说了算，但是药企销往医疗机构的药品价格由政府主导的药品招标决定，因此药企要想把药品销售给医疗机构就必须围绕医疗机构开展激烈的竞争，但又不能开展公开的价格竞争。而市场经济的核心机制是竞争，且价格竞争是最主要的手段，没有公开合法的价格竞争，就必然有隐性非法的回扣竞争。

由于以上两个因素，已经完全市场化的药品生产经营企业不得不把暗中给医生回扣作为主要的竞争手段，彼此比拼的不是“谁给医院的药品供货价格更低”，而是“谁给医生的药品回扣空间更大”；为了使药品的回扣空间具备足够的“竞争力”，药品生产经营企业必须事先想尽各种办法公关有关政府部门，让药品的中标价尽可能虚高。有人将这种竞争模式概括为“高定价、大回扣”。

如果有人问，当前医改所面临的最严重、最紧迫的问题是什么？我认为答案是“医生收受药品回扣成为普遍现象”。因为在回扣的直接刺激下，医生的大处方、滥用药行为让患者吃了很多不该吃的药，这不但浪费了大量的医保资金，加重了患者的经济负担，还损害了患者的健康权益，导致医患关系紧张。

解决这一问题的办法其实很简单，就是取消零差率、顺价加价15%等加价率管制政策(没有加价率管制，当然就没有必要搞政府主导的药品集中招标)，实施政府只管药品最高零售价政策。

政府只管医疗机构的药品最高零售价、不管其采购价和加价率的政策下，医疗机构就有了降低药品采购价和遏制医生收受药品回扣的积极性，药企就可以开展公开合法的价格竞争，彼此比拼的就不再是“谁给医生的药品回扣空间更大”，而是“谁给医院的药品供货价格更低”，底价供货会成为最有力、最有效的竞争手段，底价供货对遏制医生收受药品回扣可以起到釜底抽薪的效果，没有回扣的刺激，医生就没有大处方、滥用药的动力，药品的滥用就会大幅减少，医保资金的使用效益将因为浪费的显著减少而得到明显提高，患者的药费不但会大幅降低，还可以免受很多药害之苦，医患关系紧张的局面也会随之明显缓解。

这一改革的红利是如此之大，可谓是“不花钱、办大事”的改革，为何直到现在还没有人去做呢？因为这一改革不但要“触动灵魂”，还要“触动利益”，二者都难，尤以后者为甚。

从“触动灵魂”的角度看，这一改革的最大阻力是被某些专家戴上“以药补医”的大帽子。有很多学者在设计改革方案根本就不考虑外在的约束条件，将国外的情况作为中国医改的设计背景，无视中国的客观实际，设计的方案根本不具备可操作性。例如，有学者将医院的药品加价率从15%下调为零(即“零差率”)视为破除“以药补医”的关键举措，这显然忽视了“暗中的以药补医生”在程度和危害上均数倍于“公开的以药补医院”的这一客观实际。

显然，中国目前最大的问题在于有一个倒逼药企“暗中以药补医生”的机制。因此，要破除“以药补医”应该包含两个内容，改革路径应该分两步走：第一步是破除“暗中的以药补医生”，最有效的手段就是允许“公开的以药补医院”；在通过第一步摸清药品价格的真实信息的基础上，才能开展第二步，即破除“公开的以药补医院”，手段包括医药分开、支付方式改革等。

从“触动利益”的角度看，这一改革的阻力不是来自“拿回扣”的医生和院长，也不是“拿提成”的医药代表，因为他们的行为见不得阳光，不敢跳出来反对。真正的阻力来自有关政府部门，因为现行的加价率管制和集中招标政策是一个典型的“让企业围绕着政府转”的政策组合，使得权力的含金量极高，许多人因此成为既得利益者，这才是改革的最大阻力。

正因为如此，李克强才特别强调要以正确处理政府和市场的关系为改革突破口，“把错装在政府身上的手换成市场的手。这是削权，是自我革命，会很痛，甚至有割腕的感觉，但这是发展的需要，是人民的愿望。”

我想，在深化医改的过程中也是如此，简政放权，把该管的管住管好(只管药品最高零售价)，真正向市场放权，减少对微观事务的干预(取消药品招标、取消加价率管制，归还医疗机构的药品采购权和议价权)，医改就会爆发出更大的红利，给人民群众带来更大更持久的实惠。

(作者为湖北省食品药品监督管理局副局长)