破解资源错配 “医联体”为分级诊疗探路

　　正常的就医秩序应该是个正三角形，即70%的常见疾病在基层医疗机构诊 治，20%多的急症和重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症才会到顶尖的医院诊治。目前大多数情况下，中国的医疗持续却是个“倒三角”， 从而导致了病患需求和医院资源安排的严重错位。医疗联合体作为一种创新的尝试，在推进分级诊疗制度，解决医疗资源供需错位方面做出了积极的探索。

　　——编者

　　经济观察报 记者 沈念祖 姜鑫 北京的分级诊疗制度推行近一年，试点的朝阳医院试图通过“医联体”其缓解“看病贵，看病难”的大问题。

　　从去年11月起北京三级甲等朝阳医院与另外三家医院、七个社区卫生服务中心组成的“朝阳医院医疗联盟”正式成立，联盟内的单位将通过分级诊疗、双向转诊 等方式逐步实现医疗资源的统筹利用，尤其是为由三级医院更加顺畅地向下转诊提供了有力的硬件保障。联盟内二级医院和社区医院的床位也可以得到有效利用，不 仅解决了以往床位利用率不高的问题，而且一定程度缓解了三级医院康复期患者“出口”难和疑难重症患者住院难问题。例如，朝阳医院医疗联盟共有床位3100 张，其中朝阳医院本部拥有床位1400张，朝阳医院可以将一些恢复期或康复期病人转至其他联盟成员。

　　目前的就医秩序像个倒三角形，农村人得了 病直奔县级或地级医院，城里人得了病直奔三级大医院，结果是大医院里人满为患，看病排长队，而基层的乡镇卫生院或社区卫生中心却门前冷落，看病贵、看病难 也由此产生。这与我国医疗资源配置不合理、基层医务人员技术水平低有关，也与生命一次性和人们健康意识增强有关。分级诊疗将病人引向基层，为强化基层医疗 卫生的硬件设施和提高基层医务人员的技术水平打好基础。新医改启动以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、医疗救助等基本医疗保险保障体系取得一定成 绩，而分级诊疗、医疗联合体更是被当作一剂舒解医改难题的药方被各地纳入试点。

　　如何通过医联体实现分级诊疗？如何解决民众的看病难、看病贵的问题？如何解决大医院人满为患和医疗资源分配不均的问题？医联体做出了一个有意义的尝试和创新。

　　经过一年的实践，医联体未来的运转有了更多基于实际的改进方向，记者专访了中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏。

　　经济观察报：医疗联合体是一个什么样的系统？

　　朱恒鹏：2009年底，全国公立医院改革试点城市之一的镇江率先成立了医疗集团。在今年1月召开的全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺也提出：控制大型公立医院单体规模扩张，鼓励探索医疗服务联合体等形式。这是原卫生部首次明确鼓励发展“医联体”。

　　医疗联合体（以下简称医联体）是今年各地医改的一项重点工作。卫生行政部门力图通过这一形式，形成三甲医院、二级医院和社区卫生服务中心的紧密合作，建 立“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”的有序就诊、分级诊疗模式。医联体是推行分级诊疗制度非常有意义的尝试和安排。

　　医联体可以分为松散 型和紧密型。松散型医联体模式在全国较为普遍，这种医联体的作用主要是核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调 配、利益分配等方面并未统一，相对独立。但这种模式往往是行政部门给三级医院下达任务，援助兄弟省份的基层医院，行政味道浓厚。所以，尽管这种做法有一定 的效果，但是难以形成长效运行机制。

　　而紧密型医联体是指医联体内医院在人、财、物统一调配，经济利益一体化。尽管它在资源配置方面具有很大优势，但要在我国完全实现，难度很大。因为这需要突破当前体制性问题——分级管理和分灶吃饭。

　　经济观察报：医疗联合体的建立对医改、对病患、对医生有什么意义？

　　朱恒鹏：今年10月，我参加了2013第九届中国医院院长高层论坛上，参会嘉宾大多认为，医疗联合体是缓解看病难的有效探索。组建医联体可以实现优势互 补、资源共享和互惠互利，从而形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力，其潜在利益十分突出。

　　比如：朝 阳医院集团成立后，过去门诊量增长都是在7-10%，今年第一季度的门诊量和去年同期相比是没有增长的，不超过1%。平均住院率已经降到了8天以后，医疗 效率得到了进一步的提高。又如江苏省很多大型医院都在尝试将医院人才下放到基层工作，尤其是南京鼓楼医院今年收入达到了六亿，本来下放基层预算仅6000 多万元。

　　经济观察报：医联体有效发挥作用的前提条件是什么？

　　朱恒鹏：探索建立医联体，就是要通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位的协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，最终实现有序就医。

　　长期以来，我国实行的分级管理决定了三级医院属于市级管理，二级医院和社区医院属于区县管理。在财政方面，三级医院由市、中央来支出，二级医院和社区卫 生服务中心由区县来支出。但紧密型医联体是三级医院把二级医院和社区卫生服务中心统一起来，统一人财物的管理，优化资源配置。这实际上是要突破现行的分级 管理和分灶吃饭。

　　例如马鞍山市立医疗集团是一个紧密型医联体，总院长可以命名二级子院长和社区中心主任。但在分级管理的体制下，这意味着区长 和县长没有官员任免权。同时，总院长还需要有权调拨内部资源。这意味着区县政府要进行财政拨款，但不能负责医院资源的使用和调配。在这种情况下，区县政府 完全只有贡献，没有权力。

　　马鞍山市立医疗集团之所以可以突破分级管理和分灶吃饭，一方面得益于马鞍山市政府的支持，另一方面总院长既是院长又是卫生局局长。而其他地区医院没有同类可比性。

　　另外，医联体要有效地发挥作用，应该拥有经营自主权、人事自主权、收入分配自主权。比如，大型医疗设备购置权，薪酬标准设定权，自由招聘权和辞退员工权等。

　　经济观察报：医疗联合体对于我国来说还是新生事物，有哪些国家的经验可以借鉴？

　　朱恒鹏：美国医疗联合体是一个一体化的医疗服务网络，主要是上世纪90年代兴起。美国退伍军人医疗系统就是一个典型的医疗联合体。美国把过去分散的退伍 军人医院经过整合，形成了全国21个医疗联合体，每个医疗联合体将门诊、就诊管理，到专科以及到预防都包括在内。美国医疗联合体有7-10家医院，30多 个诊所，五到七家长期护理机构，10个至15个家庭护理中心。

　　经济观察报：当前推行分级诊疗的困境在哪里？医疗联合体如何解决了现在的问题和需求？

　　朱恒鹏：怎么让大家去社区，得有好大夫在社区。目前，医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在（大城市）三甲医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的医生；无 法形成分级诊疗制度；2009年的时候上海某区做过一个调研60%以上的患者不选择社区医疗的主要原因为医生水平不高和检验设备差。卫计委今年9月份公布 的一个数据上看，2013年1－7月全国医疗服务情况，三级医院诊疗人数比去年同期上涨18.8%，二级医院、一级医院仅上涨2.2%，2.8%，远远小 于三级医院诊疗人数。

　　医联体的推行，目的在于改变人们喜欢去三甲医院看病的习惯。只有社区有了好医生，居民才会愿意“首诊在社区，小病在社区”。

　　经济观察报：除了通过建立医联体的方式，还有哪些创新手段可以实现分级诊疗模式？

　　朱恒鹏：分级诊疗制度可能是我们改革的重要内容。因为我们现在是硬碰硬的改革，减少卫生部门的权力，这个改革硬碰硬，触动了利益集团，所以说模式创新是我国医改的途径。我们看到好多这样的东西，一种新的东西出来以后能够打碎好多利益，这是我对这个问题的思考。

　　简言之，需要建立竞争性的分级诊疗体系，这一体系至少包括两个方面的内容：以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能；竞争性的医院服务体系，主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。