新农合冒进的风险

　　6月6日晚，德阳市旌阳区孝泉镇胜利村1组居民张禄全放秧田水时，不慎摔倒，伤及左眼，被送至德阳市人民医院住院治疗。
　　张禄全住院期间的花费是5573.50元。张是新农合参合人员，按照德阳市的规定，这部分费用应参照70%的比例报销。
　　但出院时，德阳市人民医院拒绝提供新农合的报销结算服务。张禄全前往旌阳区新农合中心报销，对方要求他把相关就诊记录和票据交到乡镇卫生院，由卫生院代办报销业务。
　　张禄全多次跑去询问报销的情况，被德阳市人民医院和孝泉镇卫生院像踢皮球一样踢来踢去。
　　与张禄全有类似遭遇的旌阳区新农合参合人员不在少数。参合人员备受折腾的背后，是德阳市人民医院和旌阳区新农合中心之间爆发了一场“战争”。
　　从6月开始，由于与旌阳区新农合中心之间的资金纷争，德阳市唯一一个三级甲等医院——德阳市人民医院决定停止旌阳区新农合的报销，参合病人被要求出院时先付清全款，再找新农合中心报销。
　　在此之前，德阳市人民医院和旌阳区服务中心实行的是实时结算制度。
　　7月17日下午，德阳市人民医院副院长曾涛对经济观察报表示，“2013年年初到现在，医院实际垫付的新农合资金在800多万元。如果此势头持续下去，全年垫付资金将超过2000万元，这会把这家医院拖入困局。”旌阳区新农合中心主任叶超的说法则是，德阳市人民医院明显存在违规行为。
　　叶超指出，新农合对医院考核只看两个指标，一个是自费比不超过10%，另一个是次均住院费用要合理。德阳市医院的费用越过了新农合的红线，自费比例达到了30%，次均住院费用达到了9000多元，甚至与在省会成都的四川省人民医院、华西医院相当，明显不合理。“我们多次要求市医院降低费用，但就是降不下来。所以新农合在2012年按照规定扣了市医院201万元，目前暂时没有付给医院4月份和5月份的款项。”8月1日，四川省卫生厅农卫处副处长娄晓颖强调说：“新农合管理机构的重要职能之一就是要严格控制不合理医疗费用的增长，无论医院和新农合机构最终的争执结果如何，参合病人的合理费用还是会报销的，不合理费用则应该由医院承担。”最新消息是，旌阳区新农合中心和德阳市人民医院在德阳市卫生局开了协调沟通会，决定医院从8月3日起恢复新农合的报销。曾涛说，市医院将凭借逐级转诊的手续对参合病人实行网络结算，旌阳区人民医院确实看不了的病人，再转到市医院来。
　　2012年以来，新农合实际报销水平大幅度提高，多数农村居民在受益的同时，也直接刺激了医疗需求，造成个别地方新农合基金出现了支付压力。
　　停报新农合
　　四川省新农合的历史上出现了一个罕见的案例：新农合部门与医疗机构在控制医疗费用上矛盾显性化，爆发了一场“战争”。“新农合”的全称是新型农村合作医疗，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式来筹集资金。
　　在基金的管理模式上，新农合基金是以收定支。在实际操作过程中，由于过往结余较多，现在的政策是鼓励当年把基金尽量花完，要求年结余不超过15%，累计结余不超过25%。
　　7月17日下午，德阳市人民医院海油内科大楼（中国海洋石油援建）一楼医保科，经济观察报记者看到，几张通知贴在服务窗口上，内容相同：2013年，医院未与旌阳区农合中心签订服务协议。医院不提供在院结算服务。住院费用报销事宜请自行及时与参合所在的农合中心联系。
　　该院副院长曾涛表示：“医院暂停报销也是无奈之举。2012年，旌阳区新农合实际拖欠各级医疗机构资金1200万元，其中拖欠德阳市人民医院201万元，这些欠款后由医疗机构自行承担。”不过，旌阳区新农合中心认为，扣款的根本原因，是市医院发生了不合理医疗费用，新农合只是照章办事。
　　曾涛认为，“自2013年年初开始，由于旌阳区新农合上一年度大量扣款，旌阳区基层医疗机构开始拒收新农合的住院病人，转而将病人推给上一级医疗机构，造成新农合参保人员在德阳市人民医院的就诊人数超常规增加。”“2013年上半年，德阳市人民医院的其他方面就诊人数仅增加了2%，而旌阳区新农合就诊人数有些月份增加了40%，有些月份增长了20%。”曾涛说。
　　德阳市人民医院估算，如此势头持续下去，到年底医院将垫付2000万元。曾涛表示，“医院一年业务收入在7亿元左右，实际利润也就3000多万元。应付日常运转，账面上需要7000万的现金，这几个月以来医院现金流非常紧张，一千万一千万地往下降。”6月份，德阳市卫生局曾内部开会协同旌阳新农合和德阳市人民医院的工作。会上做过推算，照目前的增速，2013年旌阳区新农合的亏空在3000万元左右。
　　曾涛认为，德阳市旌阳区新农合基金实际上已经“崩盘”了。“基金没有那么多钱，却要做那么多事情，最后让医疗机构来承担风险。”旌阳区新农合中心主任叶超承认2013年上半年新农合基金确实比较紧张。2013年前四个月，旌阳区新农合住院费用的报销超过了2000万。但他同时也表示，“旌阳区新农合资金仍处于安全范围内，上半年我们花了全年预算的48%。”卫计委一位官员也认为，“崩盘“一词过于严重，并不符合实际情况”。
　　目前，旌阳区新农合中心和德阳市人民医院双方经过协商，决定医院从8月3日起恢复报销新农合。曾涛说，市医院将凭借逐级转诊的手续对参合病人实行网络结算。旌阳区人民医院确实看不了的病人，再转到市医院来。
　　资金吃紧
　　以收定支的新农合基金为何开始吃紧？
　　旌阳是德阳市唯一的一个建成区，也是市政府所在地。旌阳区农业人口251781人，参合人数为249398人，参合率99.05%，人均新农合筹资金额340元。
　　旌阳区新农合资金的总盘子比较小，2013年的基金筹资总额为9965万元，扣除门诊费用等一些费用后，住院费用预算在4000多万元。
　　由于地理上的临近的关系，2012年，旌阳区新农合有超过30%的资金支付给了德阳市人民医院。
　　曾涛认为，新农合之所以出现这种情况，完全是其跨越式发展的结果。“从2012年开始，新农合基金开始飞跃式发展，大幅度扩大保险范围，实际报销比例成倍增长，而它征集的基金量并没有成倍翻番。”2012年4月，德阳市进一步规定，新农合住院补偿报销比例提高，各地乡镇定点医疗机构报销比例由75%-85%提高到85%，县级由60%-75%提高到80%，市级由55%提高到70%，省级由50%提高到60%，县外非定点由40%提高到50%；最高支付限额也大幅提升，最高支付限额由5万元提升至10万元。
　　目前旌阳区新农合人均筹资标准是340元，城镇居民医疗保险人均筹资标准是550元，但新农合报销的实际比例比城镇居民还要高。2012年，旌阳区新农合的实际报销比例在65%，同期城镇居民医疗保险实际报销比是50%。
　　曾涛说，在保险范围和比例大幅度提高时，新农合中心的管理却没有跟上。“比如说，人血白蛋白，在城镇职工医保的数据库中，这种药是限病种限病人，我们医院使用的话，需要主管业务的副院长签字才可以。但在旌阳区新农合此类药品的报销政策则很宽松。”据经济观察报了解，在2012年，旌阳区新农合中心曾对四川省大幅度提高新农合报销比例和范围的做法，表达过不同的意见。广汉市新农合服务中心主任杨福平也证实，当时去省上开会，大家提了不少意见。
　　叶超说：“我们做了测算，认为这样有比较大风险，但上面并没有同意，最后我们想办法把新政策推迟了半年，从2012年7月份才开始执行。”并非个案
　　旌阳区新农合基金紧张的情况，并非孤例。德阳一家医疗机构表示，2012年，德阳其他几个县市——什邡、绵竹、广汉、罗江等新农合基金到年底几个月支出压力都很大，费用控制得很严重。
　　其他省市也是如此。因为资金支付上的压力，一些地方已经开始调整新农合的报销政策，上调起付线，下调报销比例，对过去冒进的新农合政策进行回调。
　　2013年上半年，石家庄全市参合农民住院率达到5.55%，与2011年全年住院率（7.8%）仅差2个百分点。加上县域外住院病人大幅增加，全市上半年新农合基金使用率明显增高，部分县高达56%。
　　从2013年8月1日起，石家庄辖区内的正定、栾城、平山等8个县（市）对2013年新农合补偿方案做出调整，提高省级定点医疗机构住院补偿起付线，降低住院补偿比例。其中，部分县（市）、县及乡级定点医疗机构起付线和补偿比例也做出了相应调整。
　　根据调整后的补偿方案，正定、栾城、行唐、灵寿、平山、藁城、鹿泉7县（市）参合农民在省级以上（含省级）医疗机构住院补偿比例一律调整为40%，省级定点医疗机构住院补偿起付线由原来的1500元调整为2000元。新乐市省级以上医疗机构补偿比例调整为30%，省级定点医疗机构调整与上述七县（市）相同。
　　在市级医疗机构层面，上述县市对二、三级新农合定点医疗机构住院补偿比例均进行了调整，降幅区间为5-10个百分点。此外还相应降低了县级新农合定点医疗机构补偿比例5-10个百分点。正定、鹿泉的乡级定点医疗机构补偿比例也降低了5%。
　　吉林省医管处处长张天旭对经济观察报表示：“特别是最近一两年，医保和新农合的过度需求非常严重，我们很多人对此又是放松了警惕的，因为前几年，我们省的新农合资金基本是有剩余的，有的地方甚至是一年的费用都在那儿存着。但是去年一个浪头打过来，很多新农合的船就翻了。”陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才指出，医改不断给新农合基金加压，使得基金不堪重负。这些压力包括不断提升报销比例，持续扩大大病病种，由最初的8种扩大到20种，甚至国家有关部门提出不按病种按花费金额报销，这是十分冒险的做法。徐本人在卫生局分管新农合工作。“按金额报销自然会鼓励多花费，封顶线一再被提高，国家原本确定为不低于人均收入的6倍，一些地方急功近利，领导一句话就夸口到10万、13万甚至15万元。一些政府或部门不切实际地提出一些冒进做法，如全免费、参合群众只交100元住院就可以不交钱，100%报销等等。”徐毓才说。
　　未来如何走
　　曾涛对经济观察报强调，新农合应该回到实事求是的道路上来。
　　7月22日，旌阳区人民医院院长杨代喜也表示，就全国而言，新农合操之过急。想给老百姓干好事，但要有一个度的把握。“新农合的报销比例那么高，但是你的筹资额度那么低，做事情绝对不能违背经济规律。
　　杨代喜说，新农合的盘子只有那么大，“10人的饭要20个甚至30个人来吃，最后这碗饭10个人吃完了，剩下20个人没有饭吃。”徐毓才则认为，几年来，国家在保障农民看病问题上，不断加大资金投入，新农合基金迅速膨胀。山阳全县有39万多农民，2012年新农合基金总额超过亿元，“然而迅速膨胀的背后并没有坚实而可持续的基础。”据了解，2012年，除山阳县外，陕西省商洛市部分县区也出现了基金缺口，但数额不大。
　　徐毓才认为：“基层医疗服务被弱化是加重新农合基金支付压力的致命伤。新医改的一些政策如基药制度导致基层药品配送严重不到位，品种不全，难以满足老百姓治疗和临床需要，还有一些地方领导认为基层医疗机构的主要任务是做好公共卫生服务，医疗服务做不做没关系，使得医疗服务弱化，专业技术人才上调，双向转诊落空，大量病员上转，医疗费用自然增加，使新农合基金支付压力加大。”从山阳县情况看，转外就医的17%病员基本上花去了50%的新农合基金。而旌阳区区外就医的费用占比超过了60%。“因此，提高基层医疗服务能力既减轻了老百姓负担，也减轻了新农合基金压力，农民看病便捷、价廉主要靠基层。”徐毓才说。
　　他还认为，新农合不重视经办机构建设是其致命伤。“新农合制度实施10年，卫生部门忙于其他工作，没有积极争取经办机构建设。大部分经办中心基础设施、人员数量、信息化程度、队伍建设严重滞后，根本无法满足基金监管需要。”吉林省医管处处长张天旭提出的观点则很现实，“控费是一个手段，更希望医疗单位在目前这种困境中，在医保不能完全满足医疗服务需求的情况下，能够算一下成本，让医疗成本降到最低。但这很复杂，有些支出是灰色的，账面上看不到，那么能不能让不合理的灰色收入降一点？在不降低医务人员积极性的情况下，能不能为控制医保的过度消费做一点贡献？”