伤残理赔标准沿用14年已滞后 北京朝阳法院建议修订

    每经记者 黄俊玲 发自北京

    如果你买过意外伤害保险，是否曾留意到保险合同中附加的一份《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）？这个《比例表》是保险公司对人身意外伤害事故理赔的重要依据，但法院在审判实践中发现，14年前制定的《比例表》内容过于滞后，甚至已经演变为保险公司拒赔、约束金融消费者权利的手段。
    《每日经济新闻》记者昨日（5月19日）获悉，针对《比例表》的上述问题，近日北京朝阳法院向保监会发出司法建议，建议引导保险公司正确解释现行的《比例表》，同时起草制订新的《比例表》或对现行的《比例表》进行大幅修订。
    《比例表》14年未作修订
    据了解，现行保险公司在保险条款中广泛使用的《比例表》是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后发布了 《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知>》（保监发[1999]237号文），明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照 《比例表》执行，该《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。
    2011年9月，49岁的郝先生在中国人寿北京分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额10万元。2011年11月，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定构成八级伤残。为此，郝先生向中国人寿北京分公司提出了理赔，但被拒绝，因为摘除脾脏并未在该 《比例表》中列明。郝先生提出诉讼要求，中国人寿北京分公司才按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。此案最后经过法官的调解，最后中国人寿通融赔付了其9000元。
    但事实上，在大多数情况下，保险公司不一定会接受法院的调解，如果保险公司不接受法院的调解，法院只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。
    据统计，在近三年朝阳法院审理的此类案件中，约70%的案件因保险公司不接受调解而被判决驳回，其中四成以上的原告想上诉，但由于保险条款规定明确，伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内，即使上诉至中院，原告的诉讼请求也没有办法支持。
    法院经调研认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，《比例表》14年未作修订，内容过于滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目，甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》之列。
    律师称两套伤残标准应统一
    北京中高盛律师事务所的保险专业律师李滨对 《每日经济新闻》记者表示，他曾经遇到过类似的案件，上述《比例表》规定的面比较窄，一共是七级34项，而现在保险公司大多数保险产品都是根据这个 《比例表》来确定的费率，如果将《比例表》的范围扩大，有可能会导致保险产品的价格提升。从保险业承担风险的角度来看，保险公司希望能在其承担的风险与价格两者之中找到一个平衡点。
    他认为，《比例表》应该要修订，并且要与交通事故的伤残标准进行接轨。因为保险公司在一些情况下，对不属于这个表列明的残疾项目不理赔，会造成消费者对这个行业信誉的不理解。目前，国内主要有两大标准：一是交通事故伤残标准，另一个是工伤保险的伤残标准，而用得较多的是交通事故伤残标准。在目前的市场环境下，保险公司应该统一一个标准，而不是自己独立用一套标准，因为现在老百姓对保险认识不够，搞两个标准很容易造成误解。
    为此，他建议，保险业可以根据交通事故的伤残标准来制定保险条款和费率，统一标准，同时使用最主要的标准会好一些。