“先看病、后付费”试点探究未竟的基层医保试验

　　“先看病后付费”风波
　　尽管距离2月19日发生“先看病、后付费”（下称“先看后付”）报道风波已有整月，但这场挟带着低收入群体住院求医愿景的讨论却仍在发酵中，除了两会会场上屡被代表提及，甚至就在前日，还有网友热议说：“虽然很困难，但是再难也要往前走啊！”
　　2月19日，《新闻联播》的头条新闻说，“先看后付”目前在全国青海、山东、河南等21个省进行试点，成功后将在全国推行，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉在镜头中说，事实证明这种办法是有可推广和可操作性的。
　　然而,在当天的新华社的一条通讯中，同样是焦雅辉，回应了此前媒体报道的“今年全面推行先看病后付费”，她表示，卫生部从未要求全面推行，因为“一些基本条件尚不具备”。
　　卫生部最终“辟谣”的理由之一是，在全国诚信网络还未建立的情况下，逃费和欠费还是不可避免。
　　由于电视新闻的事先编排和设置，一个医疗新政同时出现在两个中央级媒体中，却留下相反的说法。然而公众总是倾向于先接受美好的信息，在当天即被另一种声音否决后，网民戏侃这是“年度最美假新闻”。
　　随后的几天内，“先看后付”成为各界热议的焦点。新华网于上月20日推出了调查，截至2月21日13时，共有5550名网友参与了此次调查。
　　其中，有90.9%的网友认为这是一个巨大的利好消息，3月1日，新华网发布消息称，调查显示“先看后付”将和“雾霾治理”“网络反腐”等一起成为今年两会的焦点话题。
　　有别于2009年9月，卫生部当时委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗、后结算”，本次受到民意追捧的“先看后付”具体做法，以《新闻联播》报道的山东济宁金乡县农民刘炳艳为例，就是住院前无需支付押金。
　　刘炳艳当时身揣5000元来到金乡县人民医院，被查出患了急性阑尾炎急需住院，在钱不够的情况下就没有先交钱，而在出院时支付除医保报销之外的自付部分即可。这种做法需要医院事先垫付报销费用，再与医保部门进行实时结算，其中就省略了住院病人先付全额医疗费，再向医院报销的环节。
　　北大人民医院办公室一位人员则告诉《第一财经日报》记者：“先诊疗、后结算”是医院所实行的门急诊预付费制，患者要办一张医院的专门卡，预缴押金，之后凭卡进行每项检查，待整个诊疗完成后再统一划账结算。此做法让患者不必在每个单项检查窗口排队缴费，节省了时间。
　　央视新闻提及的其他省份试点的“先看后付”,实行方式更是不同，有的限于门诊，有的限于住院。根据医院级别的不同，越是市级的大医院，越是难以在住院这块实行。而这种模式，又有何可复制性？未来推行的关键点又在哪里？
　　在刚刚过去的一个月，本报记者针对山东济宁、辽宁多家“先看后付”试点医院调查显示，普遍所担心的“恶意逃费”鲜有发生，医保和新农合的完善度和支持度才是关键，这亦是一场未竟的基层医保试验。
　　摆脱经营困境的试验
　　山东省的“先看后付”，肇始于兖州市中医院，而医院当时的用意并不在于惠民，而是为了摆脱经营困境。
　　2008年，院长孔庆民上任，眼前最棘手的是一幢因资金短缺而停工半年的新住院楼，孔庆民四处举债，直至2010年6月，大楼才初步施用。当时因业务量不足，13层的大楼只启用了8层。
　　而当年年尾在成都召开的第四届医院院长年会给孔庆民带来一次契机。当时郑州市金水区人民医院院长周国平在演讲时，提到“先治病，后交钱”，该医院为新农合的特困病人实行分期付款的办法。
　　“仅限于为新农合病人打一个欠条，但受益人只有几个。”孔庆民说，而那六个字却瞬间提醒了他，“这肯定方便了老百姓。”
　　孔庆民的想法比金水区人民医院更进一步，他想着是否能取消住院押金制度，对住院付费制度进行改革，让它变成一“业内普惠性的行规”。所以，前往成都取经后的孔庆民仅用了2个月时间，就在医院确立了“先看病，后交钱”。
　　“虽然理论上是先住院，后交钱，但是觉得先看病后交钱的叫法更能引起关注。”孔庆民说。
　　当时的兖州中医院急需增加业务量，得到社会认可，所以孔庆民做好了“肯定会有人恶意逃费”的思想准备，开始尝试。病人只要先签订一份《住院治疗结算协议书》，就可入院。
　　兖州市中医院作为县级市二级甲等医院，医保病人报销比例在70%左右，新农合病人在50%左右，孔庆民考虑到，医保病人都为城镇职工和居民，如有逃费受到追究，面子上过不去，而新农合病人即使逃费，也不会是大面积，也还有50%的新农合报销垫底，这对于人均住院费8000元的兖州市中医院，还在可承受范围内。
　　兖州市中医院将五类人划入实施对象：城镇职工医保病人、居民医保病人、新农合病人、三无人员和病情严重者。孔庆民解释，三无病人虽不一定参保，但是他们原本就属于医院“绿色通道”病人，医院本身就该为这些病人先治疗，所以也一并列入了实施范畴。
　　医院盈利困局很快就出现转机，2010年，兖州市中医院年收入4600万元，2011年就飙升至9000万元，2012年营收1.2亿元。到2011年底，住院人次增加73.28%。
　　“未出现一例逃费”
　　据公开报道，“先看后付”在有些地区确出现逃费和欠费案例，在山东，共有675人次拖欠住院治疗费342万元，欠费人次占比万分之二点九。在深圳第四人民医院，门诊累计逃费569例，在成都第二人民医院，年逃费236例。
　　而孔庆民认为，最根本的问题并不是恶意逃费，医院至今还没有遭遇恶意逃费，“关键是要把受益群体控制在一个安全的范围内”，即医保和新农合参保病人。
　　“恶意逃费和欠费不是一回事，欠费是之前也会有的，有的人治疗到一半，知道还要继续交钱，就终止治疗了，离开了医院，但是检查已经做了。”
　　孔庆民说，目前欠费反而少了，由于病人不再需要全额支付，所以只需要凑齐最后的自付部分，资金压力已明显减少。“如果是一个医保报销比例60%的病人，在之前需要交一万元押金，出院时再向医院报销6000元。但现在不再需要交押金，出院时只要付4000元。实际上那6000元报销只在医院口袋里兜了一圈，医院最终也只收4000元，但是带给患者的感受是不一样的。”
　　按照孔庆民的说法，“先看后付”就是医院为医保部门提前垫付医保金。
　　据山东省卫生厅的报告，该省至今共有2119家医疗机构开展“先诊疗后付费”服务，在县级及县级以下医院基本全覆盖。共受益人数达到232万人次，各医院累计垫付资金达63.69亿元。
　　医保、新农合兜底
　　而如果不是兖州市新农合办公室愿意在2011年初预支100万给医院，孔庆民也许就只能怀揣着一个想法。
　　在新旧办法过渡期内，兖州市中医院不但要与先前病人结算报销，又不能在新办法实施伊始收到押金，于是医院一下子面临300万资金缺口。
　　兖州市新农合办公室孟宪伟告诉本报记者，当时听到孔庆民的想法，就觉得这是一个便民措施，“在农村很有基础”。由于农村的熟人社会特征，在一些基层卫生室，有的农民看完病，村医就会记上一笔，等年终有了钱再算。
　　在“先看后付”前，医院必须先和病人结完账，才能在新农合办报销，而孔庆民当时告诉孟宪伟，“即使病人会逃费，新农合也不该逃医院的费。”是医院和病人结算报销，还是医院和新农合办结算报销，并不会给医保部门增加实际的负担，差别只在结算关系和方式不同。
　　从去年开始，为了缓解“先看后付”的医院垫付压力，济宁卫生、财政、人社、医保等部门联合出台了新农合医疗保险政策，要求按照上年度医院结算资金的15%预拨周转金，每年3月底前拨付到位。
　　另外，新农合部门还建立“先看后付黑名单”，凡是在某家医院逃费者都能实时通过信息平台上报，这类群体在下家医院就不能享受“先看后付”。
　　孟宪伟说，由于信息平台的建立，就能对医院的每一笔诊疗清单进行监督，预拨15%周转金也不会给新农合带来实际的压力，“因为监督权还是在我们手里，另外，15%只是预拨，最终会持平。”
　　济宁市卫生局在兖州市中医院的经验基础上，于2011年5月在各级医疗机构推广试点。2012年2月，济宁市政府召开全市先看病后付费诊疗服务模式工作会议，在全市所有一、二、三级和各类医疗机构全部实施“先看后付”模式。
　　目前，济宁市262家医疗机构已全面实施这一模式，还未出现1例恶意逃费的患者。济宁市财政局和民政局在去年还设立了“先看后付”专项资金，用于补助防范医疗机构因“三无”病人、恶意逃费患者带来的运行风险。
　　2012年2月，济宁市第一人民医院作为济宁首家三级甲等医院实现“先看后付”。医院财务部主任魏震告诉本报记者，新办法反而会督促医疗服务水平有所上升，由于病人不再提前支付押金，院方提出，“如果住院诊疗期间，病人因对诊疗服务不满而导致拒付，责任由各科室承担。”
　　对于济宁市第一人民医院这样的三级甲等医院，资金周转并不十分困难，魏震认为，按照老办法，假如一名城镇医保的病人预先交1万元押金，出院时再到结算窗口报销七八千元，对于医院财务运转来说反而是个无用的环节。
　　“关键是钱在不断周转，医院垫付的报销，次月就能从医保和新农合部门拿回来。”魏震说。
　　在聊城，该办法在市卫生局牵头下，在县级及以下医院推广，但由于市卫生局只统筹管理新农合基金，所以聊城的“先看后付”仅限于新农合参保病人。从今年1月开始，聊城市第三人民医院成为聊城首家“先看后付”的市直医院，但也仅针对新农合病人。
　　聊城市第三人民医院院长张洪军告诉本报记者，医保和新农合资金划到医院有时要耗时半年，过去几年，医院累计垫付报销款7000多万，所以张洪军在前几年并不敢尝试“先看后付”。
　　采访中，多家医院负责人向本报记者表示，“先看后付”是一种付费方式的改变，作为一种便民措施，病人不该过分依赖，甚至误解成看病不用付钱。
　　多位医改专家指出，医保和新农合的完善度和支持度是医院能否实行“先看后付”的基础。　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏接受媒体采访时表示，“先看后付”应是医改水到渠成的结果。
　　市级大医院最难推
　　2010年1月，卫生部发出《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，要求各地简化门急诊服务流程，积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。
　　上海龙华医院就是上海地区首家响应此要求的三甲医院，医院门诊部主任沈平对本报记者称，龙华医院能够有效开展后付费制是基于对该院病人特色和上海医保特点的把握。
　　在龙华医院门诊看病，病人只需要携带医保卡，每次检查的报销和自付部分都暂时挂在卡上，诊疗结束后统一刷卡结账。沈平说，该院的老年病人、复诊病人和医保病人多，医保病人的反复就诊，可在一定程度上控制逃费率。
　　但是沈平表示，在住院部分实行这种办法就不可能。北大人民医院办公室一位人员也告诉本报记者，“无此必要，最终病人还是要付那些钱”。
　　今年1月，聊城市第三人民医院成为聊城市首家实行“先看后付”的市直医院，主要针对新农合参保病人。而当2010年卫生部提出要推行“先诊疗，后结算”试点时，张洪军当时觉得不可能。
　　那几年，医患矛盾急剧上升，张洪军分析道，当时的形势让他觉得如果实行“先看后付”，而病人万一没被治好把责任推卸给医院，就会拒付。
　　其次张洪军认为，医院可以承担少数人恶意逃费的风险，但就怕一旦一人逃费回到村里，就会一传十，十传百，造成很多人前来效仿。
　　今年年初，聊城市第三人民医院开始跟紧全省“先看后付”的大趋势，至今还未出现恶意逃费。张洪军说，对医院来说多了两项工作：严格审核新农合报销药品目录和诊疗项目目录，以确保新农合资金不流失；严格审核患者两证（身份证和新农合证），在患者住院期间，院方会代管两证，以防止病人不交钱就走。
　　张洪军坦言，在市直三甲医院，这个办法的推行“的确有难度”，“新农合证都由各县卫生局开具，一旦逃费了，便再回去重新补办一张，再在别的医院看病。”为此，张洪军曾建议市卫生局和各级卫生局，一定要对这类病人实行监督。
　　张洪军说，“先看后付”不是医院一方的责任，目前，聊城的医保和新农合的提前补偿机制还未建立，而患者也可能会以为医院免费看病。
　　而对于县级以下的一级乡镇卫生院，工作就好做得多。兖州市兴隆庄镇卫生院在2011年7月接到当地卫生局的通知，要求在一个月内完成“先看后付”的转型。院长高洪泉对本报记者说，对于这个25张床位、平均医疗支出900元的卫生院，很快就完成了工作。
　　高洪泉说，兖州的新农合报销一般次月就能结算，他的卫生院每个月以5万～6万的兑付金来周转。在这个门庭冷落的乡镇卫生院，求医的基本都是新农合病人，新旧相比之下，整个受服务群体和服务量都没有很大变化。