探寻“先看病后付费”的最佳办法

　　《中国经济周刊》记者 宋雪莲 董陶 董显苹 王辰越 实习生 简文超|两会现场报道
　　“先看病后付费”的诊疗模式，自2010年在山东省济宁市率先试点以来，目前已在全国20多个省份开展试点。这一打破惯例、切实解决“看病难、看病贵”问题，并倒逼医保制度改革的做法，受到各界强烈关注，有人叫好，也有人担忧。
　　两会期间，《中国经济周刊》采访了包括济宁“先看病后付费”改革的操刀者陈颖代表在内的多位代表委员，共同探讨这一模式的利弊得失。
　　全国人大代表、济宁市政协副主席陈颖：
　　‘“先看病后付费”’倒逼政府、医院加快改革
　　据统计，济宁市城乡居民所患重大疾病占患病总量的3%左右，因医疗费用过高无钱治疗或停止治疗的占困难群众的23%，因病致贫、因病返贫占救助群体的37.6%，重大疾病已成为城乡居民迈向小康的“拦路虎”。
　　2010年12月，“先看病后付费”诊疗模式率先在山东省济宁市兖州中医院试点并逐渐推广至该市所有的乡镇卫生院、社区卫生中心以及二级综合性医院。
　　按照试点规定，享受“先看病后付费”政策的患者，主要是参加医保、新农合的病人，还包括无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，以及病情急重急需抢救的病人。参加医保或新农合的患者只需与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将其医保证或新农合医疗证原件以及本人身份证(户口簿)复印件交医院保管，就可以住院治疗，出院时只需支付医保或新农合报销后个人承担的部分即可。经济困难患者可与医院签订延期还款协议。
　　今年2月份，济宁市还在3家三级医院强力推进“先看病后付费”。如今，济宁市262家各级各类医保、新农合定点医疗机构已先行垫付资金16.74亿元，受益人群64万余人，未出现1例恶意逃费的患者。
　　“先看病后付费”模式推出后，也有许多人表示担忧：逃费风险高、财政负担过重、城乡医保还没有统一等等，并认为很难全面推广实施。
　　全国人大代表、山东省济宁市政协副主席陈颖，曾担任济宁市副市长一职，并主抓医疗卫生工作10年，是济宁“先看病后付费”改革的操刀者。
　　在接受《中国经济周刊》专访时，陈颖表示，“大家担心过的问题，我们都担心过了。我们把担心的问题逐条列出来，一条一条分析、对应职责，逐一应对解决”。
　　“医保和新农合是成功的关键”
　　“医保和新农合这两项保障制度成为‘先看病后付费’在济宁获得成功的关键条件。”陈颖说。
　　2010年底，因历史原因造成财务亏空、运转困难的兖州市(济宁市管辖的县级市)中医院决定，以“先看病后付费”作为营销手段方便和吸引患者，但因病人大量涌入，实行不到半个月，医院垫付资金就达300多万。
　　“对于一个小医院来讲，垫付这么多钱势必影响医院的运转，如何解决?”陈颖表示，按照济宁市的医保、新农合报销政策，每年3月底前，财政将10%的周转金预拨至各医保、新农合定点医疗机构，随后按月报销费用。“这些钱本来就是参保者的，为什么不能后拨改先拨，先拨改预拨呢?”
　　“确定了这样的思路，我们又想，这笔钱该谁去拨?”陈颖说，“医保的钱在人力部门，那就人力部门去拨，新农合的钱在卫生部门，那就卫生部门去拨。由医保和新农合基金去堵医院的风险。”
　　在济宁市政府的大力支持下，兖州市相关部门提前支付给兖州中医院100万元，使医院得以渡过难关。此后，随着医保报销款按月相继支付，兖州市中医院的困境逐步化解。2010年，兖州市中医院全年收入4600万元，2011年几乎翻番，突破了9000万元。2011年底，兖州市中医院的门诊量较往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500张床位爆满。
　　在兖州市中医院取得成功的基础上，2011年5月前后，济宁市卫生局决定在全市范围内推广，并下发10多个推动该模式实施的配套政策。
　　防范恶意逃费的预案都没有用上
　　实行“先看病后付费”后，患者都能及时得到住院治疗。不过，逃费的担心却是摆在医院和政府部门面前的一个重大难题，此前逃费现象曾一再发生。
　　为了避免发生逃费的现象，济宁市规定，对部分住院费用较高的患者实行分段结算的方法，住院期间医院对患者住院费用清单和病历实行“双公开”。个别困难患者，可持所在镇街、村居有效证明签订《住院治疗费用延期(分期)还款协议》，还款期限为1~2年。
　　为防范恶意逃费者，济宁市还在该市“卫生信息大平台”专门设计安装了医疗服务与社会诚信分级管理相结合的个人就诊诚信系统模块，实现患者信息资源共享。恶意逃费患者，都将不再享受“先看病后付费”优惠措施，并列入社会诚信不良记录，问题严重的由司法机关依法追究责任。对能够按时结清住院费用的患者，下次就诊可享受手续简化、费用优惠减免等鼓励政策。
　　“这些措施的制定和实施，最大限度地兼顾了医院和患者的利益，既调动了医院的积极性，又减轻了患者的负担，提高了患者交费的自觉性。”“事实上，真正做起来以后反倒没有出现之前想象的恶意欠费，为防范恶意逃费设计的各种预案都没有用上，因为谁也不能保证自己今后不再生病。”陈颖告诉《中国经济周刊》，规定起到了对就医患者行为的诚信约束。社会以及卫生部门对逃费、运转风险、纠纷的担忧，更多的是对政府支持保障的不自信。“不论变或不变，逃费都存在，只是相对风险大了。逃费的两种人，‘恶意逃’是不诚信，‘无奈逃’是真没办法。对‘恶意逃’要有制度打击，靠制度管控。‘无奈逃’要靠制度救助，靠大病保险制度、大病保障制度、应急救治制度予以应对。”
　　“‘先看病后付费’不再交个人押金，但押的是参保基金，押的是个人诚信，押的是政府的公信力!因此，‘先看病后付费’是一个倒逼机制，倒逼政府、医院、各行政机构再造流程，加快改革、提高效率。”陈颖说。
　　难题在北上广的三甲医院
　　陈颖告诉《中国经济周刊》，目前县乡一级的医保和新农合报销比例已经达到70%~95%，即便发生逃费，报销的比例也可以支撑医院的运转，先看病后付费还促使医院对大处方、大检查、多用药等过度医疗行为更加谨慎，缓解了看病难、看病贵。“难题目前在北上广的三甲医院。相信随着大病保险、保障制度的落实，全国医保及新农合信息化平台的建立，这些问题都会得到逐步解决。”
　　陈颖建议，“先看病后付费”的模式完全可以循序渐进，由简到难进行推进。先从新农合制度涉及的乡镇基层医院开始，一方面基层卫生院门诊量偏少，就诊的也多是当地群众，诚信风险相对较低;再逐步向职工、城镇医保涉及的县级、市级以及更大范畴推进。
　　“不要把希望仅仅寄托在患者的诚信上，而要转化为对政府医保制度的信任。”陈颖说，“中国经济的发展使人民享受了医保，这是能够改变历史的政策，为‘先看病后付费’打下了基础，我们不能等着一切都具备了才去干，应该尽可能早一点、使更多一点的人民享受到这项改革的红利。”
　　全国政协委员、青海省政协副主席鲍义志：
　　“先看病后付费”，必须要有机制保障
　　“先看病后付费”这个模式，我不认同。“先住院后付费”，可以搞。
　　我们小组讨论的时候还谈到这个问题。有一个医生在上海某医院的耳鼻喉科工作，常碰到孩子卡到异物这类的事儿，这肯定得先救。但往往是，孩子治好了，观察治疗时候就跑了。这种情况下造成的损失，每个医院都在几千万甚至上亿元。
　　我觉得属于急救的，当然不能先收费再救治，必须先救人后交费，否则就会耽误抢救的最好时间。但是，国家需要建立一个机制，因为医院不是国家全额拨款的，医院的经费有5%~10%是国家拨款的，都欠费了，医院怎么运转?国家应该建立一个基金库，最终谁买单，比如政府买单。像慢性病，不危及生命的，你也“先看病后付费”，就没道理了。
　　国家目前的医保体系还没办法做到全民的免费医疗。现在政府对医院的扶持不足以维持医院的正常运转，无论是 “先住院后付费”还是“先看病后付费”，都要有机制的保障，造成的损失不能由医院买单，医院垮了谁也别去看病了。
　　另外，恶意欠费问题如何解决?没有经济能力的，花费如何解决?对于有些疾病，国家应该建立基金，相关治疗费用，由国家来支付。这样一种相对合理的机制如果建立起来了，就可以实现“先看病后付费”了，也可以保证医疗体制的正常运转。
　　全国人大代表、九江市市长殷美根：
　　医院的经营风险和成本越来越高
　　九江市推行的“先看病后付费”试点中，参加新农合的患者只需携带身份证、户口本、新农合卡到乡镇、县级定点医疗机构住院治疗，按本次住院预计发生费用的20%、40%预交个人自付费用。患者出院时，结清个人自付费用，其预交金额多退少补。按照新政规定，病人一般在出院时再结算医疗费用，如果难以一次性结清，病人可到所在村委会开困难证明，与医院签订延期或分期还款合同。
　　九江市针对“先看病后付费”的医改政策可以说是非常严格，对于不按要求开展即时结报的定点医疗机构，九江市政府规定各级卫生行政部门要严格按规定取消其新农合定点资格。
　　九江市的“先看病后付费”试点工作，得到了社会各界的广泛认可。然而，医改要做的还有很多。很多事情不能说得太完满，我们现在也有压力，比如医院的财政问题。“先看病后付费”所带来的问题，就在于医院的经营风险和成本越来越高。一切仍待观察研究。