湘部分地区医保资金捉襟见肘 欠医院报销款成潜规则

　　人社部2012年统计公报显示，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元，个人账户积累2697亿元。同时，至2013年底一些省份医保资金结余超过千亿元。这些数据引起舆论热议，这是否意味着当前我国医保资金 “花不完”？然而，记者实地调研发现，部分基层地区存在普遍的医保亏空问题，相关机构的医保资金捉襟见肘。

　　“寅吃卯粮”难以为继

　　据湖南省人社厅公布的数据显示，“新医改”推行至今，湖南省职工医保、城镇居民医保和新农合等3项基本医保参保(合)人数达7035.97万人，其中职工医保政策范围内报销比例比改革前提高了约10个百分点，每年受益的职工群众很多，受到老百姓广泛欢迎。

　　但与此同时，湖南省怀化市洪江区医保局副局长姚加权告诉记者，洪江区这个只有约5万人口的小地方，职工医保2010年至2012年共亏损基金3832万元。最新结算数据显示，2013年1月至4月，基金收支相抵又亏了628万元。“历年累计结余被消耗殆尽，现拖欠医院医疗费用1500万余元，难以为继。”他说。

　　洪江区的情况是当前职工医保“沉陷”现象的冰山一角。湖南省邵阳市人社局负责人告诉记者，当地除了一个城区和一个经济强县职工医保有累计结余外，市本级和其他约10个县区均累计亏损，很多统筹地区早已“寅吃卯粮”。为还医院欠账，甚至动用了属于参保人员私人财产的个人账户余额。

　　即便如此，邵阳市最大的两家医院负责人告诉记者，两家医院分别被该市医保经办机构拖欠超过1.6亿元和1.5亿元。“因为无法及时得到医保补偿费用支付，有医院被迫贷款给医生发工资，有医院不愿接收职工医保病人。”当地卫生部门负责人说。

　　湖南省郴州市第一人民医院副院长雷冬竹告诉记者，医保资金拖欠医院报销款已成“潜规则”。2013年，郴州市职工医保基金拖欠医院3000多万元。

　　记者调查了解到，近年来，一些地方为了防止职工医保亏空继续加大，将医保资金切块下定额计划到各个医院。每年第四季度，一些医院“切块资金”用完，就向其他医院特别是中心城市大医院“推病人”。如此一来，不仅导致中心城市大医院“爆棚”，更使一些地方病人因为跑上级医院而吃苦受罪并支付更高的就医费用，加剧了看病难、看病贵。

　　“缴少付多”且“假余真亏”？

　　根据人社部门统计，全国大多数地方，职工医保资金都有结余。但一些医保管理、卫生、财政等部门专家指出，医保资金是“结余过多”还是“亏空严重”不能一概而论，至少职工医保就是“总体盈余掩盖局部亏空”，甚至是“假结余真亏空”。

　　据记者获得的邵阳市统计数据显示，截至2013年底该市职工医保累计结余6.5844亿元，其中统筹基金结余2.9284亿元。“实际情况是仅市本级职工医保经办机构累计拖欠医院、药店金额就达到3.2亿元，拖欠费还挂在账上，结余是个假象。”这个市卫生部门负责人说。

　　一位地方财政部门官员透露，按规定，职工医保每年必须提取相应的风险基金以应对特殊情况，但实际操作中往往无法足额提取风险基金。如考虑这一因素，一些地方职工医保基金实际亏空可能更严重。相关部门专家指出，参保人员结构严重失衡，报销额攀升导致医保资金“缴得少花得多”，这成为一些地方职工医保亏空严重的重要原因。

　　姚加权告诉记者，原洪江一家老国企退休职工杨某参加职工医保共缴纳4920元。7年多来共住院17次，医保为其支出21万元。而原洪江瓷厂破产改制后844名退休退养人员共缴费115万元参加职工医保。10年来医保基金共计支出855万元。姚加权说，洪江区退休人员达到12380人，占职工医保参保总人数的67%，“1个在职人员供养2个退休人员，这种参保人员结构无论如何也运行不下去。”

　　记者从邵阳市了解到，邵阳市职工医保不仅参保单位包括大量缴费基数低的困难企业，且来自这些领域的退养职工随着年龄增大，健康状况每况愈下，医疗消费持续攀升。据统计，2013年邵阳市本级职工参保人数15.6万，全年住院率达28.5%，市直参保人员住院的均次费用达8308元，都高于全国平均水平。疲软的归集能力与强劲的刚性支出需求此消彼长，趋势难以遏制。

　　财政“救急”、政策“解套”势在必行？

　　记者了解到，一些城市为了解职工医保燃眉之急，也采取了一些应急措施，但由于扩大参保规模潜力有限、地方财政配套资金属于“杯水车薪”，效果有限。还有一些地方采取切块包干乃至强制打折付费等办法来减少医疗费用支出，客观上容易损害医院和参保人员利益，“副作用”明显。

　　专家认为，针对部分职工医保“沉陷区”面临的困难，除了医保管理机构和地方政府通力协作扩大参保规模、强化基金征缴、规范待遇标准和加强基金管理，还亟待国家采取如下措施定向“救急”并探索政策“解套”。

　　首先，对特殊地区采取政策性扶持措施。目前，一些地区职工医保基金巨大缺口多属历史遗留下的沉重包袱，基层和地方财力无力负担。作为过渡性措施，一些地方建议国家应该给予临时性救助，以化解社会不稳定因素。

　　其次，提高医保统筹层次。现在，我国以区县为单位的统筹单位很容易在参保人员结构失衡的地区产生严重亏空。为此，应该将区县统筹提高到地市统筹，在有条件的地方应该试点推进省级统筹。这样不仅能缩小地区差距，还能更好利用医保基金。

　　第三，推动“多保合一”。当前，即使是职工医保严重亏损的地方，新农合、城镇居民医保还能保持不同程度盈余或者平衡。为此，应探索对现行医保制度加以整合，推进“三保合一”。此外，应加快推进对机关事业单位医疗保险、公费医疗等“超国民待遇”的改革，将这些领域尽快纳入覆盖全民的一体化医保，通过做大医保资金池，来提高医保制度的支付水平和抗风险能力。