镇江医保或陷赤字运行

本报记者 李芃 上海报道

    全国医保改革试点城市江苏镇江，医保基金面临困境：近期当地人社局向市领导提交的报告称，预计今年全年城镇职工医保将超支2亿多。
据了解，1994年率全国之先而建立的镇江城镇职工医保，近年来屡创超支历史新高。截至2012年底，统筹基金的历年结余已经用完，2013年编制的已是赤字预算。

    镇江人社部门人士称，不断扩张的公立医疗机构难以管控，而公立医院则抱怨医保承诺过多，财政补偿缺位，这几乎是全国医改的普遍镜像。除了深层次的体制改革未见突破，作为治标之策，镇江医保账户的不合理之处也难以改革。

    医院医保各执一词

    根据镇江市人社局的报告，全市门诊人次增长过快，达到人均7次，远高于不足2次的江苏省平均水平。
更令人费解的是，社区就诊人次的显著分流，并没有缓解看病贵。镇江医保结算中心的数据显示，今年1-6月，全市社区医疗机构门诊上升超过30%，二、三级医院门诊人次下降了12.25%；然而同期三级医院住院率高达14%以上，为全省最高，并且住院自费率高达21%以上，远远超过全省10%的水平。

    人社局分析，问题仍集中于大医院，佐证就是全市两大三甲医院搞基建比赛，近两三年床位数各增长近300张，又新建扩建医院2所。此外，各级医院也增添了大批设备。

    “没有独立卫生间的病房已经没人肯住了”，镇江规模最大、水准最高的三甲医院——康复医院院长朱夫表示，公立医院也是顶着资金压力不得不扩张，目前医院负债6个亿。

    朱夫认为，问题首先出在医保政策不尽合理，保障待遇偏高，一方面体现在报销比例节节攀高，另一方面体现在医保目录不断扩容，肿瘤药物也被纳入。但镇江在全国属于三线城市，医保的筹资水平偏低，并且由于给下岗职工、残疾参保者等优惠而带来政策性亏损，财政并未补足，医保基金先天不足，压力则被转嫁给了医疗机构。

    朱夫6日接受本报采访时还表示，今年初以来镇江市推行医药价格综合改革，大医院也开始实行药品零差率，康复医院年药品收入3个亿，零加成意味着3900多万的药品减收，财政根本无法补偿。

    而人社系统认为，这恰恰构成了大医院的创收冲动。长期关注医疗界的镇江市府某领导向记者透露，调研发现有公立医院甚至给医务人员下达了“创收”任务。

    被点名医院的院长对记者坚决否认此事。他解释说，镇江医保实行的是总额预算、节余自留、超支分担，而超支部分在医保年终结算时往往难以补足，导致医院做得越多亏损越大。

    不过，前述人社局给市领导提交的报告已指出，大医院的住院自费比率显著偏高，而这部分费用恰恰是医保无法约束的。

    探索医保账户改革

    镇江市人社局医保处人士介绍，当地城镇职工医保的缴费基数是江苏省在职职工的社会平均工资，这个水准对镇江来说并不低。而有些下岗或灵活就业人员的收入甚至还不够缴费下限，再提高筹资就会影响参保率。

    同时他也不讳言，镇江的医保管理有待改进。作为全国医保改革试点城市，镇江曾有不少创新做法，但这些年来没有大的改进。公立医院在熟悉了原有的医保管理方式之后，甚至开始钻政策空子，比如为了应付均次费用检查，会多找几张医保卡来刷卡等，这样数据会显得很“好看”，从而在医保结算中获得尽可能多的支付。

    此外镇江医保账户的独特之处，也引发一些反思。其一是通道式账户结构，患者就诊一般先用个人账户支付，此后进入自费阶段，在达到一定金额以后进入统筹基金支付。这往往诱导患者过度医疗，以便早日进入统筹阶段，这导致基金的浪费，甚至出现恶意套保。

    其二是个人账户比例过大。镇江医保结算中心主任李一平介绍，镇江医保个人账户的划转比例太高，导致个人账户资金占全部医保基金总额的65%以上，这两项比例都是全国最高水平——按照国务院颁布的1998年［44号］文件的有关规定推算，个人账户所占金额比例一般不超过50%。

    个人账户资金过多，统筹基金部分必然就被挤占。镇江人社局对此也有共识，并曾于2012年下半年启动医保账户的一揽子改革，其中一大目的就是调整统账结构，以增强社会统筹互济功能，具体的做法就是将各个年龄段参保者个人账户的划转比例，统一分别下调0.7%。另外，将统筹基金起付标准由在职10%、退休5%分别降为9%、4.5%。

    然而，由于听证过程中遭到公众的强烈抵触，相关政策至今未能推行。