公立医院改革路在何方？

我国新医改3年来取得的成就主要依靠了增加政府投入，这体现在迅速建立了基本医疗保险的全民覆盖，同时加强了基层医疗服务体系的建设。在下一阶段的深化医改中，尽管政府投入仍需要继续增加，但是改革的动力需要转向机制创新和体制改革。由于医药卫生体制内的所有重要问题，都与公立医院的问题密不可分，因此公立医院改革必将成为下一阶段医改的突破口和攻坚点。

               目前流行的观点仍将公立医院的问题简单地归结为政府投入不足的问题：似乎只要政府扩大投入，就能够解决公立医院的公益性问题、看病贵、看病难问题、以药养医问题、和医患矛盾问题。不可否认，这种观点有其合理性的因素，即公立医院的收入必须主要依靠政府支持，才能够成为一个以提供公益性医疗服务为主的医疗机构。这种观点包含的合理部分在于，只有以提供公益性医疗服务为主的医院才是名副其实、真正含义上的公立医院。 但是问题在于：我们是否有必要和可能将我国大多数医院办成这种真正意义上的公立医院。

我国目前有两万多所医院，其中大约三分之二是所谓的公立医院。而更准确衡量公立医院规模的指标是医院床位，我们目前大约90%的医院床位在公立医院内。这表明了，除了国有垄断行业外，我国目前的医疗服务业仍然是一个政府高度垄断的行业。如果这么多的医院是真正意义上的公立医院的话，我们目前存在的许多问题将会消失，尽管会产生其他的问题。

真正意义上的公立医院必须是以提供公益性医疗服务为主的医疗机构，即提供免费或低于市场价格（和成本）的医疗服务。这样的医院必须、并且只能主要依靠政府的财政收入支持，而无需主要依靠病人的支付来生存。首先，我们要问的是，中国的政府财政是否有可能支持90%的医院床位？这需要政府财政收支发生根本性的改革，增加税收、并将大量的财政收入用于养医院。即使我们目前的财政收入有可能支持这么多的医院，这是否具有可持续性？

在世界历史上，还没有过一个像我国如此巨大规模的依靠财政养活的公立医院系统。如果我们的财力做不到的话，必然就会出现目前存在的“挂羊头卖狗肉”情况，即挂着公立医院的招牌，干着却不是公立医院的事情。我们目前的公立医院，从全国平均来看，大约只有10%的收入来自于政府，其余90%依靠医院自己创收，即从医保的支付和病人直接付款获得。这种收入结构与许多国家的民营非营利性医院一样。在这样的收入结构下，我们要求医院履行公立医院的职能，只能是自欺欺人。因此，如果我们还希望保留一些名副其实的公立医院，就只能减少公立医院的数目，从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。

极力保持如此巨大规模的徒有虚名的公立医院，在很大程度上与我们的一种错误认识有关，即认为医药卫生主要是一种公益性的行业，主要提供社会公共产品。事实上，只有公共卫生才属于公共产品，即是一种人们必须共同使用的东西，在使用或消费上无法在使用者之间相互隔离开来。还有一些医疗服务具有公共产品的特点，但本身并不是严格意义上的公共产品，例如精神病治疗、传染病预防治疗、对社会贫困人口的救死扶伤。在这些医疗服务项目上，尽管在使用上可以分隔开来，但我们无法完全依靠病人的支付来得到补偿。这些病人的疾病如不得到解决，会对其他人产生身体上或精神上的影响。只有在上述这些领域内，我们才有理由要求政府来支付。

因此，严格意义上的公立医院只应当限于传染病医院、精神病医院、向贫困和特殊人群提供免费或低价服务的医院。这些医院的收入主要依靠政府财政，以及医保的支付，而主要不是从病人那里得到支付。在新医改开始时，我们曾经争论，政府的支出应当主要投入需方（病人或医保）还是投入供方（医疗机构）。对于这些真正意义上的公立医院来说，政府支出直接投给医院将会更加有效，而无需经过病人或医保之手进行转折。鉴于我国还有许多经济不发达地区，包括边疆少数民族地区，我们仍然需要保留大约三分之一公立医院，将目前所谓的公立医院中的半数建设成为真正意义上的公立医院。

考虑到我国目前法制建设和政府监管能力的现状，我们不主张将现有的一半公立医院马上进行所有制上的改变，即转变为民营非营利性医院。更为稳妥的办法是，在保留公有制的前提下，进行公立医院法人治理的改革，将人财物经营管理权下放给医院本身。同时取消这些医院的事业编制，让医院享有充分的用人权和收入分配权。完善的法人治理结构改革，将使这些医院在本质上获得与民营非营利性医院一样的权利，即主要依靠自己创收来生存和发展。在必要的情况下，政府可以通过购买的方式向这些医院购买公益性服务。

为了避免概念上的混乱，我们建议只允许那些真正意义上的公立医院保留公立医院的名称，而将那些实行法人治理结构的公立医院和民营非营利性医院一起称为社会医院，然后将那些民营营利性医院称为民营医院。社会医院享有完全的经营自主权，尽管其所有权可以在名义上属于国有，但在事实上其所有权属于整个社会，而不属于某一个政府部门或任何个人。其收入来源主要来自于医保和病人，政府也可以提供一些支持和购买服务。社会医院享有免税的待遇，但是必须向社会提供一些相应的公益性服务。任何个人和团体不能分享社会医院的利润，而赢利只能用于医院本身的生存和发展。

我们希望社会医院将来能够占到我国所有医院的50%，而公立医院大约占30%，民营医院20%。社会医院的优越性在于，能够真正实现医疗资源的社会化：其收入来自社会，其赢利用于社会。医疗资源社会化的最重要表现还在于，社会医院需要在医院与医生的关系上进行改革，除了保留部分住院医生外，将大部分医生和门诊服务分离出去。这样医院与医生的关系成为一种弹性的签约合同关系。在这种新型的关系下，医生在医院之间弹性流动，医生资源变成社会化，不属于某一家医院垄断。与此同时，医院本身的医疗设备也实现了社会化，可以让许多独立的签约医生使用。因此，公立医院改革的出路和途径在于实现医疗资源的社会化。