为什么缺乏社区医生

生病是痛苦的，在现在的都市，这些附加的痛苦基本上都是出于一种烦恼，那就是看病难。这不禁让人想念过去农村的赤脚医生。当时为了填补农村医疗的空白，一大批稍微有点文化的人开始进入赤脚医生行列。尽管这些医生医术的确不怎么高明，但可以解决农村的医疗服务匮乏问题。其中最大的优点就在于能上门服务。至于费用，没钱时还可以先欠着，或者拿点粮食蔬菜肉类抵补下。反正那时候我们家没少欠医生的费用。现在想来，赤脚医生制度的确是一个不错的制度安排，首先，这一制度没有信息不对称问题，大家都是一个村的，相互了解，有关身体状况、经济实力、信用记录基本上是透明的。其次，制度灵活，监督力强，交易成本低。因为交费的形式、时间都是医生和病人商定的，而同在一个村子，不仅有正式的法律和规章约束，还有乡土社会的声誉和网络约束，非正式制度很有效地弥补了正式制度的不足，因而医生才敢让病人赊欠。再次，医生激励充足。过去农村穷得吃不饱穿不暖，但赤脚医生好歹是一份有知识含量的职业，医生本人除了和大家一样干农活挣工分外，看病的收入就相当于外块了。所以赤脚医生的生活比普通家庭就好过点。最后，医生和病人之间相互信任。因为相互了解，彼此有效监督，所以容易产生信任。

现在想推行的社区医疗服务制度实际上和过去的赤脚医生制度有很大的共性，所不同的是制度环境的差异。社区医生有其优势，也有其劣势。优势在于，这些医生都受过严格的医学院本科、甚至以上的专业训练，专业素质高；城市交通便利，通讯发达，便于及时沟通；不仅社区医生可以有机会接触各种新的医疗服务信息，而且还可以得到大医院的支持。按道理城市更容易建立起一个发达有效且有层次的医疗服务网络。理想的网络应该是，社区家庭如果有人生病了，只要是普通的疾病，都可以找社区医生来解决；当社区医生解决不了，或者说是一些疑难杂症，才转去大医院。这样不仅病人少了很多看病之苦，而且从整个社会看，医疗资源的配置效率也得到很大改进。而对于社区医生本人来说，接触病例多，经验会逐步丰富，医术自然也就会慢慢高明起来。因此，社区医生制度实在是一个好制度。

如果一个好制度不能得到有效实施，那就说明制度的具体设计存在一些问题。对比过去农村的赤脚医生制度，现在的社区医生制度究竟存在哪些劣势？首先来讲，城市的社区医生并不是社区居民，即便是社会居民，城市社区也不具有乡土社会的特征，而且现在居委会的作用比以前弱化，邻里关系比较淡漠，这就使得社区本身作为一种非正式制度不能有效降低社区医疗服务供给中的信息不对称问题，也不能有效弥补正式制度的不足。连社区居民之间都相互不了解，何况医生和病人之间。因此，社区医生和家庭之关系和大医院与家庭之关系并无本质区别。这就直接导致社区医生很难取得家庭信任，家庭不管病有多大，都首先选择去大医院。这是现在社区医生无法起到分散大医院病患压力的重要原因。

其次，社区医生服务价格非常低廉。社区医生不能从药品中挣钱，又不能从服务中挣钱，当然也就缺乏经济激励。要知道过去赤脚医生的激励来自其生活的相对改善，而现在社区医生的生活不仅没有相对改善，反而相对于大医院来说，收入水平低很多。对社区医生这个职业来说，有点吃力不讨好。和家庭直接打交道，非常辛苦，付出也多；但没有大医院支持，其待遇就差了。一来一去，可不就是个苦差事。因为经济激励的不足，使得优秀的人才无法进入社区医疗服务行列，有本事的和有关系的都抢着挤进大医院，不愿意来社区医疗机构。结果导致总体上社区医疗机构人才匮乏，更加难以取得家庭的信任。如此一来，社区医生和家庭之间就形成了某种困境，与经济学中经常讲的囚徒困境类似，双方都选择了一个对各自不利的结果。

如何解开这个困境？想必需要改变社区医疗服务的制度安排。有两点是笔者的直观感受，一是社区医疗服务需要和现存的居委会制度有效对接起来，让社区医生直接进入社区网络，更多和居民直接接触，这样可以最大程度降低信息不对称，并改进当地社区的信任程度。二是需要改变现行的激励机制，提高社区医生的服务价格和收入水平，让社区医生的收入相对于大医院来说至少能挣到平均数以上；同时对社区医生的其他晋升制度和培训制度等都倾斜和单列，总归是要达到如下标准：一个医学院毕业生做社区医生得到的回报应该高于去大医院工作。只有这样才能形成一个良好有效的社区医疗服务网络。