北京探索公立医院治理新框架

 本报记者 刘涌 北京报道

    成立首医委、设立医管局、试行法人治理，从2010年起一年一个步骤，北京逐渐搭建起医疗监管体系与治理体系的新框架，推进公办事业单位治理体系和治理能力建设的探索。

    “设立医管局，探索管办分开的有效形式，这是北京市公立医院改革试点的重要一步，是卫生管理体制上的突破。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳说。

    北京公立医院改革包含三条脉络：以法人治理、医药分开和人事分配制度改革为主的存量改革，以管办分开、引进社会资本和促进人才流动为主的增量改革，以及总额预付和按病种付费为主的支付制度改革。

    “管办分开和法人治理的目的，一是要形成有利于多元办医的局面，二是要将市属公立医院改造成独立法人实体，与其它产权归属的公立医院和社会办医公平竞争”，北京市公立医院改革试点第三方评估项目负责人王宏志说。

    不过，目前的管办分开和法人治理仍带有较多过渡性的色彩，在机构设置、职能划分、机制运行等方面存在一些问题。改革仍需进一步深入和完善。

    从首医委到医管局

    医疗资源丰富是北京的一大优势，区域内仅三级公立医院就超过70家。不过，这些医院“身份背景”却各不相同，包括归属中央、部队、央企、大学和科研单位的等等，而归属北京市的仅21家医院。

    归属不同意味着预算、编制来源不同，甚至医院的行政级别也不同。条块分割导致出现各类公立医院之间信息不通、各自为战、重复建设等问题。

    在这个背景下，2010年10月，作为北京公立医院管理体制改革、推进行业属地化管理的第一步，市政府成立了由国务院有关部委、部队武警、高校和北京市与区县政府等54个单位共同组成的首都医药卫生协调委员会（以下称“首医委”）。

    参加北京市公立医院改革试点调查评估的专家高星说，“首医委的成立，使北京在市政府层面建立了区域医疗卫生资源统筹协调机制，落实属地化管理要求。首医委办公室设在市卫生局，为市卫生局实施全行业管理职能提供了组织制度保障。” 

    从2010年起，北京市启动预约挂号平台建设，中央、部队等各类医疗机构相继纳入此平台。北京市还出台了《北京市医疗机构设置规划（2012-2015）》，完成了《首都区域卫生规划》，首次对北京地区医疗资源进行全面规划。

    作为管理体制改革的第二部，首医委成立后，管办分开的实施提上了日程。

    “卫生部门身兼管理和举办职能，这是适应计划经济时期的需要。而现在要构建多元办医新格局，管办不分对其它产权归属的公立医院、对于社会办医就不很公平。”高星说。

    自新医改启动以来，国家层面出台的有关公立医院改革的文件中，“管办分开”始终都是“规定动作”。

    北京市医管局在2011年7月正式成立。“设立医管局的核心是实施管办分开，让卫生局管行业，医管局办医院，一方面是细化分工、强化各自的职能， 另一方面要解决卫生局既是教练员、又是裁判员的问题。”韩晓芳说。

    按照北京市的方案，未来卫生局将承担“裁判员”的职责，是行业管理部门；医管局则是市属医院的“领队”，代表市政府履行出资人的职责，对市属医疗机构实行“管人、管事、管资产”。

    不过，“目前的公立医疗机构管办分开和法人治理结构是脱胎于计划经济和行政管理制度，还处于初始阶段。”高星说，“但重要的是终于迈出了第一步，为构建现代医院管理制度奠定重要基础。”

    公立医院的多重“约束力”

    医管局成立后，与卫生局在职能定位上做了划分。

    卫生局强化行业监管的职能，除首都医药卫生协调处外，还增设了社会办医处、康复护理和医疗监管处，对北京地区医疗卫生机构的统一规划、统一标准、统一监管，实施卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理。

    医管局则统一管理市属医院，确立“办医院”职能，包括管人，对医院的主要领导进行考核任免；管事，推动整个市属公立医院的改革和发展；管资产，对公立医院资产保值增效承担责任。

    随着管办职能的划分、新支付制度的建立、社会办医的兴起，王宏志认为公立医院将面临多方面的“约束力”：卫生行政部门的监管、出资人的治理、付费方的博弈和市场竞争的压力。“北京初步建立了多元办医局面下的医疗管理手段。”王宏志说。

    不过实践中，还存在管办分开不彻底、医管局与卫生局存在职能交叉等问题。

    “比如财政、编制等部门对应的工作对象是卫生局，经费、人事都要经过卫生局的程序，不能直接面向医管局执行。”参与北京市公立医院改革评估的专家崔小波对记者表示。

    在医院管理的层面，“同一件事，医院需要分别向两个部门汇报和沟通”，“同一件事，卫生局和医管局要分别开会、发通知”等现象医院反应比较强烈，“感觉像是又多了一个‘婆婆’”。

    由于医管局是隶属于卫生局的二级局，“管办分开不分家”导致二者职能上的行使出现问题。这也是目前整个医改中，存在的管办分开路径分歧上的体现。

    来自南京中医药大学曹敬敏等人的统计显示，十七个试点城市已悉数成立办医机构，除北京外，四个地方的办医机构隶属于卫生局，其它地方则与卫生局是平级关系。

    北京设立医管局并隶属于卫生局，主要是出于平稳过渡和在实践中摸索治理规律的考虑。“卫生系统是个专业性很强的特殊领域，对于新设立的机构需要时间来建立齐备的专业人才队伍。”高星说。

    实际上，在医管局成立之初，即有北京市相关负责人表示，将医管局设在卫生局下是过渡政策。

    “这只是处在起步阶段，它是为管办分开的深入推进奠定了制度基础和组织基础。” 崔小波表示，“随着医管局工作机制的逐步成熟，北京的医院管理体制还应迈出第二步，实现医管局与卫生局真正分开。”

    分离所有权和经营权的法人治理

    “如果说管办分开是实现监管和举办的分离的话，法人治理则是实现所有权与经营权的分离。”王宏志认为实行法人治理的目的是确保医院运行更有效率，同时要防范经营者对所有者利益的背离，确保医院的公有属性。

    目前，北京市在友谊和朝阳两家医院试点建立法人治理结构和运行机制。

    两家医院已分别组建了医院理事会，成员由医院管理层、职工代表和有关专家、社区代表、法律界人士共同组成。“这打破了过去的封闭管理状态，使医院开放了。”高星说。医院初步形成以理事会为决策层、执行院长为执行层、医管局派驻监事为监事层的工作制度。

    “在法人治理改革中，试点医院逐步建立完善公立医院的决策机制、执行机制、监督机制、用人机制、激励约束机制，现代医院管理制度框架初步建立。”韩晓芳说。

    这种决策、执行、监督三权分工制衡的机制，也有利于加快医院管理专业化、职业化的进程。以执行院长为例，“法人治理下的医院的执行院长，应该能够符合社会主义市场经济要求、具有职业经理人的素质。”朝阳医院执行院长陈勇在谈自己的体会时曾表示。

    不过，目前的法人治理机制也还存在一些问题。

    第三方评估报告指出，理事会与医管局的职责存在交叉，理事会的人权和事权较小，医管局的管理方式以直接管理为主，对医院运营参与较多，外部理事的作用有待发挥，参与决策的方式尚待完善。

    实际上，在试点方案和理事会章程当中都提到了理事会具有医院重大决策、重要干部任免、重大项目投入等事项的决策职能，但并没有明确“重大”的范围，这使得医管局及理事会在职责权限上存在交叉。

    据北京市医改办透露，下一步将继续完善法人治理机制，梳理细化医管局、医院理事会、执行院长之间的职责、权力及相关制度，使权责明晰、衔接顺畅。同时，加快院长职业化建设，健全总会计师制度，建立市属医院信息披露制度，探索灵活的用人机制和激励约束机制。