孙隆椿的医改心事“预防为主”让体制改革真正起步

　　人生大事，莫过于，生老病死。能将这四大事集于一体的行业，医疗以外再也找不出第二个行业。老有所养，病有所医，是这个国家13亿人最朴素，也是最强烈、最直接的愿望。

　　全国人民惦记着医疗，世界人们也惦记着医疗。美国的医保改革，是奥巴马政权最大的政治热点，也是这几年民主共和两党斗争天王山战役。

　　医疗之于一大国，不亚于工业与农业。医疗，和养老、教育等一样，既是民生方面最重要的板块，也是国力分配思维的重要博弈场所。国家应该在医疗项目上投入多少？占比如何？如何投入？无不考验一国执掌者最大的智慧，无不成为社论智库争议的最大方向。

　　医疗的改革，已不能不改，然而医疗的改革，亦不可不慎。还医院一个清净、舒适的环境，还医生应有的社会尊重和待遇，还病人以希望和尊严，应该是医疗改革最重要的方向。

　　本报记者 李兮言 实习生 吴雪婷 发自北京

　　医改，永远是中国人心头最挂念的事。

　　接受采访的前一天，孙隆椿刚刚结束一个医疗问题相关的会议，回到北京的家中。对于医改问题，他有兴趣。但一聊到医改的话题，孙隆椿的第一反应是“过去讲了很多，也不起作用”。这位二十多年来一直关注中国医改的前卫生部副部长坐在家中的沙发上，谈到医改问题，叹了口气。

　　孙隆椿是地质找矿相关专业出身，1990年由地质矿产部调任卫生部，初时对医疗卫生体制并不熟悉。但是在卫生部的八年期间，曾多次参与基层调研，到各地卫生厅局和医院实地考察，包括各地乡镇卫生院。因此对城乡医疗服务体系可以说“有一个完整的思路”。

　　1990年代正是中国改革全面开启的时代，在这一背景下，一波大的医疗卫生体制改革在90年代中期被开启。一般认为，卫生部先后高调启动过两轮医改。第一波在80年代，医改内容主要是在原有体制下引进了部分市场机制，而第二波正是90年代中期。

　　孙隆椿彼时分管卫生政策法规，因此负责医改文件的起草。“那时卫生部成立了十几个调研小组，对前期遇到的一系列问题逐一进行调研，涉及范畴既有卫生工作的政策、方针，也包括卫生体制、医疗服务体系建设、公共卫生开展等具体问题。” 在一次媒体采访中，孙隆椿表示。

　　90年代全面改革启动下的医改，无疑为后来的医改开了一个好头。但孙隆椿也认为，一些当时就被发现和讨论的医疗体系改革核心问题，到今天仍然存在。事实上，在这次调研后，孙隆椿上报的调查总结中，诸如公立医院改革等一些至今仍被认为是医改关键的建议已经被提出。但后来为什么没有继续，孙隆椿自己“也不大清楚”。

　　核心改革还未“真正起步”

　　1990年代末期的医改，作为城市经济改革的配套，卫生工作被提升到空前高度，而改革的最大成效被认为是“在大范围内将公费医疗转为医保制度”，朱幼棣在《大国医改》一书中写道。

　　但有关医疗卫生体制方面的核心改革，却没有多少触及。2008年，在《2008中国医疗卫生发展报告》新闻发布会上，孙隆椿曾说“中国的医改还没有真正起步，有的人却说什么‘医改不成功’，这种说法显然值得商榷。”一句话引起了波澜，主要的争议在于中国医改高调启动过数次，为什么说没有“真正起步”？

　　孙隆椿认为这是一个概念范畴的问题。“现在说到医改的效果，谈医保增加了多少，谈新农合，这跟我们当时说的医改不是一回事。”他认为，在1990年代初，医改指的主要是“医疗卫生服务体系、管理体系、运行机制和补偿机制的改革”，但后来的“医改”，除了这一块的任务，又加上了医保和药改两大范畴，范围更大也变得更复杂。

　　“保险原本应是自由选择，按照原来的想法，不在医改的范畴之内。而药的招标采购完全是商业行为，流通系统是用直接采购还是招标采购，是医药流通部门的事，按说也和医疗部门没有直接关系。”孙隆椿说，“我认为核心问题是医疗体制的问题，这也是‘没有真正起步’的意思，比如公立医院改革，说是在‘深水区’,可是深水在哪，要往哪里游，到现在为止没个方案，怎么谈成功失败？”

　　十八届三中全会公报里所提到的医改内容，孙隆椿觉得目前还是延续了2009年国务院的医改方案，医疗卫生体制的核心问题触及较少。“医改难，我认为难在政府投入和总思路的设计、确定。2006年全国党中央国务院组织的卫生部工作会议后，医保方案执行了、新农合方案也执行了，不是完全没有效。我建议到2016年国家再开一次全国工作会议，搞一到两年的调研讨论，对预防为主，城乡医疗服务体系建设，公立民营医院合作等重大问题拿出意见供中央参考。”

　　社区卫生服务没有被认真抓

　　时代周报：你说到“预防为主”，这个医改文件里一直都有提到？

　　孙隆椿：医改的顶层设计，第一个大事就是要把重点转向“预防为主”的方针，这是整个卫生部门医疗工作转型的大是大非的问题。“预防为主”其实在解放后就提出了，2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》中仍强调了这一点，但是就是不够重视。从医疗经费投入上看，发达国家用于防病的占了1/3，中等的也占百分之二十多，中国在10%到12%之间徘徊。

　　时代周报：是财政分配出了问题？

　　孙隆椿：财政是政策导向的结果，说是预防为主，实际上没做到。预防为主的工作效益也是逐渐发挥作用的，到每个人看病少了，就会把多余的医疗费用调到预防工作上来，这是个良性循环。当然现在也不是马上就把钱都投到预防上，要逐渐过渡。但卫生工作的转型必须从现在开始，经过十年二十年的努力，建立实现一整套以预防为主的制度规范。

　　时代周报：关于顶层设计，你也提到城乡医疗服务体系的建设？

　　孙隆椿：西方国家的成功经验可以借鉴。我在卫生部时曾到新加坡去访问，他们的医疗体系给我留下很深的印象。我回来就问陈敏章部长，中国的医疗服务体系为什么不像西方那样的搞法？但我们没办法，我们是按照苏联模式建立起来的，到现在我们还是这个体系。但现在社会已经不适应这个体系了，我们要建立两层结构，双向转诊，一定要把社区卫生服务中心六项功能做到位。

　　这一块其实也是早就提过了，但就是没有人认真去抓它。也不是完全没有抓这一块，比如北京社区的医疗政策，全国拨款，不搞以药养医，这也是措施。但是只能说还没达到我们设想的那个水平。要真正把社区卫生工作办好，一个是经济上要保证，二是必须要保证高质量的全科医生的培训以及教育。

　　全科医生的水平低了不行，前几年我到卫生部问过全科医生资深训练这个事情，但是当时全科医生在全国也没有几个，也就没有资深训练。同时我们的大学院校里面也没几个设立了全科专业，所以我们更没有来源。找一个医生，训练三个月，就成全科医生，那怎么行呢？必须从大学开始学起。

　　国家拨款对供方老是含含糊糊

　　时代周报：公立医院改革被认为是医改的核心。“以药养医”谈得 最多了。你怎么看？

　　孙隆椿：医疗费用对国家来讲是大的负担，财政是很大的问题。医疗费用占GDP的17%左右，应该是目前世界上占比最高的。但我们国家达不到，我们只有不到6%。

　　但是严格来说，国家在财富里面，要拿出相当一部分解决医疗问题，这就是公立医院补偿机制。而且钱要放两头，既要保证需方患者，也要保证供方医院。医生要发工资，医院要买设备，供方有条件才可以治病。现在国家不是没给，但是这个政策对供方讳莫如深，老是含含糊糊，医院只能以药养医，如果国家养你了，为什么要用药来养？

　　时代周报：医院这一块的改革应该是政府主导还是市场主导？

　　孙隆椿：基本的公共卫生，必须是政府为主的责任，现在叫公立医院，就要政府包开支。但是允许社会资本进入不是什么问题，早就出来了，这是上世纪80年代就提出了。但是为什么办不好？问题在于专家不够。不只是民营医院不够，全国都不够。何况公立医院有科研教学这些配套体系，在协和医院的主任医师，很难想象会跑到民营医院去。总之，我认为民营医院想办全方位的医院不容易，可能办专科医院会好些。因此公立医院占主导的模式，短期内无法改变。民营医院没有二三十年成长不起来，你永远受制于医生资源。

　　反过来，公立医院也应引进市场机制，这个90年代就讲了。公立医院部分业务和民营资本结合，特需病床、护理服务民营，患者自愿选择，没有什么不可以。

　　时代周报：这个有争议，怎么维持公立医院公益性？

　　孙隆椿：有人认为公立医院不能像老板一样挣钱，但其实只要相关业务单独核算，税收照交就可以，这个并不复杂。最早浙江就有医院，整个口腔科承包给民营资本。规范也很容易制定，现在不是有讲“不超过15%”吗？这就是保证一大片，放开一小块。